Tabla 1: Condición de sobrevivencia del niño por años. La libertad. 1990 – 2000
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA MORTALIDAD DE NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN LA REGIÓN LA LIBERTAD AÑOS 1990-2000
RISK FACTORS CORRELATED TO YOUNGER CHILDREN'S MORTALITY OF 5 YEARS AT LA LIBERTAD REGION, YEARS 1990-2000.
Ana María Burga Vega 1
RESUMEN
Objetivos: Determinar las características de la madre y el niño que son factores de riesgo, para la ocurrencia de muerte en los niños menores de 5 años el departamento de La Libertad para el periodo 1990 - 2000.
Material y Métodos: Se realizó un estudio caso control, cuya muestra estuvo constituida por los niños fallecidos y no fallecidos menores de 5 años entre el periodo 1990 a 2000, extraída de la base de datos de la Encuesta Nacional Demográfica y de Salud Familiar ENDES 2000, desarrollada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), a solicitud del Ministerio de salud y que forma parte del Programa Mundial de Encuestas de Demografía y Salud (DHS).
Se realizó un análisis descriptivo de las variables en estudio, un análisis de sobrevivencia bivariado con las variables continuas utilizando el método de Kaplan Meier, y posteriormente un análisis multivariado utilizando el método de regresión de Cox para determinar aquellas variables que son factores de riesgo o protectores para la ocurrencia de muertes en este grupo de edad.
Resultados: De todas las variables estudiadas se ha podido determinar que los factores de riesgo para la mortalidad en los niños menores de 5 años en la Región La Libertad en la década 1990-2000 fueron: el intervalo intergenésico menor de 24 meses (OR = 2.81 con un IC al 95% de 1.86, 5.84, p<0.005) y el número de orden al nacimiento mayor de 3 (OR = 2.19 con un IC al 95% de 1.09, 4.40 , p<0.03).
Palabras claves: Mortalidad en la Niñez; factores de riesgo; La Libertad, Perú.
ABSTRACT
Objectives: To determine the characteristics of the mother and the boy that are risk factors, for the occurrence of death in the smaller children of 5 years the department of the Freedom for period 1990 - 2000.
Material and Methods: A study was realised case control, whose sample was constituted by the children passed away and not passed away smaller of 5 years between period 1990 to 2000, extracted of the Familiar Health and data base of the Demographic National Survey ENDES 2000, developed by the National Institute of Statistic and Informática (INEI), to request of the Ministry of health and that forms part of the World-wide Program of Surveys of Demography and Salud (DHS). It was realised a descriptive analysis of the variables in study, a bivariate analysis of survival with the continuous variables using the method of Kaplan Meier, and later a variable analysis using the method of regression of Cox to determine those variables that are protective factors of risk or for the occurrence of deaths in this group of age.
Results: Of all the studied variables it has been possible to determine that the factors of risk for mortality in the smaller children of 5 years in the Region the Freedom in decade 1990-2000 were: the smaller intergenésico interval of 24 months (OR = 2,81 with an IC to 95% of 1,86, 5,84, p<0.005 and the number of order to the greater birth of 3 (OR = 2,19 with an IC to 95% of 1,09, 4,40, , p<0.03).
Key words: Mortality in the Childhood; risk factors; The Freedom, Peru.
INTRODUCCIÓN
Uno de los más importantes problemas que enfrenta el tercer mundo es la alta mortalidad de la niñez, es decir, las muertes que ocurren durante los 5 primeros años de vida, el cual es un indicador importante que describe el bienestar social y económico global de un país.
La mayoría de los países ha reducido sus tasas de mortalidad en la niñez, incluso los países más pobres. Las reducciones más marcadas han ocurrido durante la segunda mitad del siglo XX . Mundialmente, la mediana de la mortalidad en < 5 años ha declinado de alrededor de 150 por 1000 nacidos vivos en la década de los 50’s, con un rango entre 21 x 1000 en Suecia a 381 en Sierra Leona, hasta alrededor de 40 por 1000 nacidos vivos en los 90’s, con un rango entre 5 por 1000 en Finlandia a 334 por 1000 en Nigeria (1).
En la región de Las Américas, la situación ha sido similar. Entre 1955 y 1999 la mortalidad en menores de 5 años cayó de alrededor de 140 a 38 por 1000 nacidos vivos. Esto acompañado también de una reducción importante en la heterogeneidad, ya que algunos países experimentaron sustanciales descensos de más del 50%(2).
En el Perú se describe una disminución progresiva y sostenida de la mortalidad en los menores de 5 años. En los últimos 40 años las probabilidades de morir de los niños menores de 5 años en este periodo de tiempo se han reducido en un 36 por ciento (3,4).
Sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos, aún millones de niños en el mundo, mueren cada año antes de alcanzar los cinco años de edad.
Por ello, a nivel mundial se aplican encuestas, como las Encuestas Demográficas y de Salud (DHS), que son muy útiles para documentar la evolución de la mortalidad y para arrojar luces sobre algunos de los factores que puedan explicar esta evolución (5).
La Tasa de Mortalidad de la Niñez en La Libertad (en menores de 5 años), es de 51 x 1000 nacidos vivos, la cual es aproximadamente 40% mayor al promedio nacional y es 1.8 veces más que el Departamento de Lima8, cifras que nos demuestran que la tasa de mortalidad en la niñez en nuestra región necesita aún ser disminuida, y para alcanzar esta meta, es necesario determinar los factores de riesgo que se encuentran asociados a estas muertes, como pueden ser factores maternos, del niño, sociales y económicos, entre otros.
En este contexto se ha diseñado este estudio, cuyos resultados proporcionarán conocimientos importantes y válidos para futuros planes de intervención en nuestra región basados en una investigación formativa y no en el simple planeamiento de metas y ejecución de actividades; reorientando nuestra oferta de servicios de salud, priorizando población en riesgo y diseñando políticas regionales acordes con esta realidad; permitiendo un mejor abordaje de este problema y contribuir al descenso sostenible de las cifras de mortalidad en la niñez que siguen siendo aún elevadas.
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MATERIAL Y MÉTODOS
Se espera determinar los factores asociados a la mortalidad de la niñez en la región La Libertad, a través del análisis de la base de datos de la encuesta, para lo cual la única forma de determinar causalidad es mediante un estudio en el cual el primer grupo denominado “grupo caso”, cuenta con el efecto: la muerte, se comparó con otro grupo que no tuvo el efecto, denominado “grupo control” que correspondió a los niños sobrevivientes. Se compararon las variables en estudio en cada grupo y se esperó que la mayor proporción de un factor sea significativamente mayor en el grupo caso que en el control, para demostrar causalidad. que evaluó los mismos factores con el fin de determinar las diferencias estadísticas.
Grupo caso F1 Þ O1
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Grupo Control F2 Þ O2
La muestra para el presente estudio fue obtenida de la base de datos de la Encuesta ENDES 2000 para La Libertad y estuvo constituida por dos submuestras, a la primera submuestra se le denominó el grupo caso ya que estuvo conformada por los niños menores de 5 años que fallecieron, mientras que la segunda submuestra la conformó un grupo denominado control, que correspondió a los niños menores de 5 años que sobrevivieron.
La muestra ideal calculada para un estudio caso control como el presente, calculada para un nivel de confianza de 95% y una potencia del 80%, con un OR mínimo de 2.3 se requiere de un número mínimo de 62 casos y 372 controles. Para el presente estudio la muestra obtenida para La Libertad de la Encuesta ENDES 2000 contiene un total de 62 defunciones en niños menores de 5 años para el periodo 1990 - 2000, y un total de 987 sobrevivientes los que constituyen el grupo control.
Los datos fueron procesados utilizando el SPSS ver.10.03 y Epiinfo ver. 6.04 34.
Se realizó análisis bivariado de cada una de las variables de estudio mediante el método de Kaplan Meier, y posteriormente una análisis multivariado de regresión por el método de Cox, determinándose el nivel de significancia, el OR con sus intervalos de confianza para las variables estimadas en el modelo25.
Tabla 1: Condición de sobrevivencia del niño por años. La libertad. 1990 – 2000
Figura 1: Curva de sobrevida de menores de 5 años, según quinquenio
De los niños fallecidos 36 fueron hombres y 26 mujeres observándose para los primeros tienen una probabilidad de sobrevivencia mucho menor que el grupo de las mujeres (Figura 2)
Dado el substancial enfoque de los programas de salud pública internacional por mejorar la supervivencia del niño, es importante señalar que revisiones periódicas y oportunas de los progresos, dificultades y factores que van cambiando con el tiempo y de aquellos que tienen influencia en la presentación de las muertes en niños menores de 5 años, se requieren para identificar las necesidades y oportunidades para la priorización de las actividades de salud a favor de la disminución de dichas muertes. Así mismo, con las mejoras de los registros vitales y los programas de vigilancia demográfica y estudios de supervivencia, las estimaciones bastante confiables de mortalidad del niño menor de 5 años están ahora disponibles para muchos países.
A raíz de los esfuerzos realizados, la mortalidad en la niñez se ha reducido en aproximadamente un 36% en nuestro país, sobre la base de una reducción previa alcanzada en la década de los 80’s.
La ENDES 2000 es una encuesta desarrollada por el INEI a solicitud del Ministerio de Salud dentro del Programa Internacional Measure/DHS+ y el análisis de la base de datos de la misma provee información confiable de la mortalidad del niño menor de 5 años y nos permite analizar las tendencias y factores de riesgo relacionados con las muertes que ocurren en este grupo de edad 29.
Analizar la mortalidad de la niñez, es decir, las muertes en niños menores de 5 años implica necesariamente hablar también de las muertes infantiles (menores de un año de edad), ya que la mayoría de las muertes en este grupo de edad (menores de 5 años) se produce generalmente en el primer año de vida. Costa Rica ha reducido notablemente su tasa de mortalidad infantil, de 68 por mil en 1970 a 20 por mil en 1980, siendo el desarrollo socioeconómico acompañado de una reducción sustancial de la fecundidad, un factor explicativo del fenómeno; pero la explicación mayoritaria (probablemente las tres cuartas partes) proviene de los programas de salud ejecutados en la década de los 70. Entre ellos destacan los de atención primaria (salud rural y comunitaria especialmente); responsables al parecer de un 40 por ciento del descenso de las muertes 6.
En Cuba se trabajó una investigación que pretendía identificar los factores socioeconómicos y demográficos asociados con la mortalidad infantil y sus componentes en el municipio Arroyo Naranjo, de la Ciudad de La Habana, durante el bienio 1979-80. En los resultados referidos a tres de las variables estudiadas: la paridad, las condiciones de vivienda y áreas de salud del municipio, se encontró que la paridad es una de las variables demográficas que más se asocia con la mortalidad infantil. Al respecto se apreció que el más alto riesgo de muerte se encontró entre los hijos de madres con paridad 0. En menor medida se relacionan las condiciones de la vivienda y se observa su influencia, sobre todo, en el tipo de causa que ocasiona la muerte del niño12.
Igualmente, otro estudio pone de manifiesto la importancia que tiene la maternidad en edad temprana, en el nivel y estructura de la mortalidad en los menores de un año, donde se identifica que los hijos de madres de 15-19 años de edad, tienen mayor riesgo de muerte. En esto influyen las características socioeconómicas y demográficas de las madres, lo cual, entre otros aspectos, está relacionado con la atención prenatal recibida. Un alto porcentaje de las defunciones de hijos de madres muy jóvenes es debido a causas reducibles con una buena atención al embarazo y al parto13.
Cuando analizamos nuestros resultamos y los comparamos con otros estudios a nivel mundial, latinoamericano y local encontramos lo siguiente: En relación a las muertes ocurridas en los menores de 5 años en nuestro estudio se ha determinado que el sexo del niño, no se comporta como un factor de riesgo para la mortalidad, aunque el número de muertes es ligeramente mayor en hombres que en mujeres..
Cuando se evaluó las edades de la madre al momento de nacimiento de sus hijos, encontramos que las muertes ocurrían con mayor frecuencia y precocidad en los grupos de edad extremos de la edad reproductiva y estos corresponden a las madres menores de 18 años y mayores de 34 años al momento del nacimiento de sus hijos, que aquellas que sucedían cuando las madres se encontraban en este etapa de la vida de reproducción ideal (18 a 34 años) (Figura 3.3), Al comparar con otros estudios los autores, como Kizer20, señala como mayor riesgo de la mortalidad a las edades maternas menor de 14 y mayor de 30 años; Kabir 19 expresa que existe un alto riesgo de morir a niños de madres menores de 19 años edad y de 35 a más y Rutstein31 encuentra que las edades mayores de 35 están asociados a una mortalidad más elevada en los menores de 5 años, pero las edades menores de 18 sólo están asociadas a la mortalidad neonatal.
En este trabajo se planteó que el intervalo intergenésico menor de 24 meses influía en las muertes de los niños menores de 5 años (Figura 3.2), encontrándose que si constituye un factor de riesgo muy importante que condiciona la ocurrencia de muerte, y que se ha puesto de manifiesto en el análisis realizado. Un estudio cuyo objetivo era determinar las características de la morbilidad y mortalidad de la infancia, en una población de un área rural de Bahía en Brasil, concluyó que el período intergenésico es un factor asociado a la mortalidad de la niñez, reforzando con ello nuestro resultado24. Muchos otros estudios también reportan este hallazgo, considerándose que el deterioro de la salud materna es el principal mecanismo responsable para los efectos adversos de los intervalos cortos al nacimiento, estas mujeres no tienen suficiente tiempo para restablecer sus reservas nutricionales, lo que influye en el crecimiento fetal del nuevo niño y un desarrollo intrauterino inadecuado.
En relación con el número de orden de nacimiento de los niños que fallecieron, se observó que muchos fueron generalmente producto del cuarto embarazo, mientras que los niños que sobrevivieron, correspondieron a la tercera gestación o menos (Figura 3.5). La literatura revisada encuentra hallazgos similares. Por ejemplo, un trabajo que evaluó factores demográficos como la edad materna, peso al nacer, duración de la gestación y orden de nacimiento, refiere que estos han influido en la mortalidad infantil y neonatal precoz14, 30. De forma similar Barria4, refiere que el quinto orden de nacimiento o superior genera mayor riesgo de morir, especialmente después del mes de vida. Otros estudios apoyan también nuestros resultados 31,15.
Encontramos que el bajo o ningún grado de instrucción de las madres también esta asociado fuertemente a una menor tiempo de sobrevida de los niños estudiados (Figura 3.7). En un estudio realizado en el África se encontró que si bien las tasas de mortalidad en la niñez eran muy elevadas, con diferencias significativamente mas elevadas y negativas asociadas a la mortalidad en la niñez cuando el grado de instrucción de ambos padres era bajo o eran iletrados19. Otras investigaciones reportan resultados similares en los que encuentran una fuerte asociación con el grado de instrucción de la madre que confirman que existe una relación inversa entre la mortalidad de los niños y el nivel educacional de la madre 16, 18, 21, 22. Concluimos que la educación de las madres es uno de los aspectos mas importantes y asociado a la mortalidad el niño, ya que la educación les proporciona a las mujeres, en especial a las madres el poder de decisión, haciéndolas más conscientes del bienestar de sus niños, aumentando su conocimiento y su habilidad de entender las enfermedades de la niñez y proporcionarles atención y tratamiento oportuno.
Respecto al lugar de residencia observamos que el tiempo de sobrevida de los niños es mayor en el área rural (61.3 %), y el complemento en la urbana (38.7 %), (Figura 3.8). Un estudio en Cuba mostró que la mortalidad en los primeros años de vida, en especial la mortalidad infantil de las provincias occidentales de Cuba, Pinar del Río y la Isla de la Juventud, poseen las tasas de mortalidad infantil más elevadas de la región occidental del país, aunque no muy superiores al resto de las provincias; también se halló sobremortalidad urbana en varias provincias, no existiendo diferencias sustanciales en la mortalidad en edades tempranas por zonas de residencia en las regiones estudiadas. En un estudio realizado por el INEI se encontró que la mortalidad es mayor en la población rural y más aún en los hijos de mujeres con escasa o ninguna educación produciendo hasta el 70% de las defunciones de los menores de 2 años 3, 7, 18, 21 . Es importante señalar que si bien es cierto nuestro estudio no identificó la procedencia de área rural como factor de riesgo, pensamos que no sólo es la procedencia de las madres lo que hay que tener en cuenta en el caso de la “ruralidad”, sino también el hecho de que los hogares de los niños fallecidos en áreas urbanas, pudieran proceder de familias emigrantes del área rural, las cuales tuvieron menos posibilidades de haber adquirido conocimientos acerca del cuidado que sus niños necesitan, sus condiciones socioeconómicas son deficientes y por última tengan arraigadas hábitos y costumbres propios del subdesarrollo rural de sus lugares de origen. Esto ha podido ser evidenciado en otros estudios, los cuales explican que al controlarse las condiciones socioeconómicas el diferencial de la mortalidad urbano-rural desparece 10, 16, 21. Proponemos tomar en cuenta esta consideración para su análisis en estudios posteriores.
Todo lo referido anteriormente, nos conduce a afirmar que el tiempo de sobrevivencia de los niños se encuentra asociado a una serie de condiciones propias del niño, la madre y su comunidad como son el intervalo intergenésico menor de 24 meses, el número de orden al nacimiento del cuarto a más, la edad de la madre menor de 18 y mayor de 34 años al momento del nacimiento del niño, al riesgo reproductivo de ellas, al nivel de educación instrucción de la madre (a mas bajo nivel de educación menos tiempo de sobrevida) y a residir en área rural.
Sin embargo, el Análisis Multivariado de regresión de Cox (Tabla 3.2), que somete a las variables a este modelo, nos ha permitido poner de manifiesto que las variables que si son factor de riesgo importante para la ocurrencia de muerte en los niños menores de 15 años en la región La Libertad son: el intervalo intergenésico de la madre y el número de orden del niño al nacimiento para el periodo estudiado.
Si bien es cierto muchos de estos factores no pueden ser superados tan rápida ni fácilmente, debido a que se deben al contexto de pobreza y realidad nacional que vive nuestro, lo que si podemos hacer es focalizar nuestros esfuerzos para intervenir en estas poblaciones de mayor riesgo y reducir así la exposición a la mortalidad de los niños menores de cinco años en nuestro ámbito..
CONCLUSIONES
· La probabilidad de sobrevida de los niños menores de 5 años es menor cuando el niño es hombre, la edad de la madre es menor de 18 años, tiene un intervalo intergenésico menor de 24 meses, el número de orden al nacimiento es mayor de 3, menor es el nivel educativo de la madre, mayor el riesgo reproductivo de ellas y residan en área rural.
· Los factores maternos que constituyen factores de riesgo para la mortalidad de los niños menores de 5 años en La Libertad en el periodo estudiado son: un intervalo intergenésico menor de 24 meses y el número de orden del niño al nacimiento mayor de 3.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Wagstaff A. “Socioeconomic inequalities in child mortality: comparisions across nine developing countries”. En: Bull of the World Health Organ. 78 (1): 19-29, 2000.
2. Ahmad O, Lopez A and Inoue M. “The decline in child mortality: a reappraisal”. En: Bull of the World Health Organ. 78(10): 1175 – 1191, 2000.
3. CELADE. UNICEF. Mortalidad en la niñez: una base de datos desde 1960. Perú. Santiago de Chile. 01 (80 ): 20 p., Julio 1993.
4. Reyes J y Ochoa L. INEI. USAID. UNICEF. Encuesta Demográfica y de Salud familiar ENDES 2000. Lima 2000. 367 p.
5. Rutstein S. “Factors associated with trends in infant and child mortality in developing countries durings 90’s”. En: Bull of the World Health Organ. 78 (10): 1256 – 1270, 2000
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Recibido: 11/03/2008 |
Aceptado: 02/04/2008 |
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1. Directora Regional de Epidemiología. La Libertad