RESUMEN

Figura 1: Huaco Mochica del parto natural

ANTECEDENTES

Debido al progreso en la obstetricia en la atención de los partos domiciliarios durante los últimos 20 años, hoy en día se puede hablar de una considerable disminución del riesgo para la madre y el niño si se comparan con épocas anteriores. Por otra parte, es importante considerar las necesidades emocionales individuales de la madre y el niño, para suponer una mayor probabilidad de realización de partos domiciliarios. En tal sentido, el tocólogo doméstico, debe aprender el como a lograr una atmósfera emocional adecuada, durante el parto (8). 

Si el parto es realizado en domicilio es importante mantener la decisión y cultura de la parturienta y apoyar las técnicas de atención como el parto en posición fisiológica, las a parte de presentarse en diversos países, se presentan en la mayoría de las comunidades campesinas y pueblos de la selva:

Mizuta (9), por ejemplo estudió 148 mujeres parturientas a término, para determinar si la posición materna durante el trabajo de parto alteraba algunos factores de bienestar materno o fetal, evaluó la frecuencia cardiaca fetal (FHR), la duración del expulsivo, el apgar neonatal, los gases y catecolaminas en sangre de la arteria umbilical del cordón y el corazón neonatal (NHR) a los 5 minutos después del nacimiento, sufrimiento fetal (FD). En el estudio se encuentra que tasa de extracción de vacío y la depresión neonatal eran más baja en las mujeres primíparas que tomaban la posición sentada que en el grupo supino. Las catecolaminas en la sangre arterial umbilical y el corazón fetal mostraron diferencias a los 5 minutos insignificantes entre los dos de grupos. Los gases en la sangre arterial umbilical en el grupo de multíparas supino eran significativamente mejores (p menos de 0.05) que en el grupo de sentadas. El sufrimiento fetal era más bajo en las primíparas del grupo sentadas que en el supino. La frecuencia cardiaca fetal básica y la amplitud de la variabilidad en el grupo sentada eran mejor que en las supinas. Sin embargo, ningún hallazgo es significativamente diferente en cuanto a aspectos favorables entre las mujeres que paren sentadas y los grupos supinos (9). 

Otra investigación, realiza una evaluación fisiológica de la posición sentada para darse el parto la cual aun no aun no ha demostrado bien sus ventajas. En este reporte midió la el intervalo de tiempo entre el expulsivo y el primer llanto del producto, uno en posición supina (n = 54) y el otro en posición sentada (n = 128). El análisis del gas de la sangre Umbilical reportaron datos de 130 mujeres sentadas y 50 en las posiciones supinas de parto. Para determinar las diferencias concentración de gas en la sangre fetal debido a la postura, nosotros también se analizó los gases de la sangre arterial materna durante el parto (n = 145) y con anterioridad a la labor (n = 100) en ambos posiciones. El tiempo de ocurrencia del primer llanto neonatal era significativamente más corto (p menos de 0.01) en el grupo de mujeres sentadas que en las de litotomía.

Existe también una correlación negativa débil (r = - 0.355, p menos de 0.01) que se encontró entre el PH umbilical y el primera tiempo de ocurrencia del llanto. El gas de la sangre valorada en la arteria y vena umbilical en el grupo de sentadas era significativamente más altas en pH, Po2, SER y Sao2, y más bajo en Pco2 que en el grupo de litotomía. La concentración de gases en la sangre materna no solamente a en el parto, sino también antes de la labor no obtuvieron ningunas diferencias importantes entre los dos grupos. Se concluye por tanto que los infantes que han manifestado un PH alto en sus vasos umbilicales, han tenido un llanto más pronto que aquellos con una depresión del pH. Vale la pena aclarar que la causa de que los gases de la sangre umbilical mejora debido a la posición sentada del parto y no debido a la concentración de gases maternos (10). 

De esta manera una nueva silla obstétrica fue diseñada para superar algunos de los problemas de las técnicas de atención del parto sentado, los cuales no están actualmente disponibles por la vía comercial. La silla se ha usada para evaluar los efectos de la posición de la segunda etapa de labor de parto sentado, sobre el resultado de 304 mujeres parturientas escogidas al azar para atenderlas en la silla o en la posición dorsal convencional. Los resultados muestran que el parto en la silla no confirió ningún beneficio a la madre o el bebé y resultado era significativamente mayor en cuanto a la pérdida de sangre y un valor más alto de hemorragia postparto (11). 

Otro artículo refiere un estudio de casos, para describir dos de entregas sobre las manos y rodillas. Esta alternativa de la posición del parto se sugiere como medio para conservar el piso perineal al tiempo del expulsivo. La instrucción explícita en la conducción de las manos y la posición de rodillas en posición de gato para el parto. La ventaja primaria de esta técnica de atención es la de conservar el perineo, previniendo el deterioro de las estructuras vulvares (12). 

En otro reporte se evaluaron las desventajas o ventajas posibles sobre la posición horizontal versus la sentada, durante la segunda etapa de labor. Los resultados reportan que Había una importante disminución de 3.4 minutos (NS) en la duración del segundo período de la posición vertical en comparación con la posición horizontal. Había una diferencia similar en la duración de entrega de la placenta, pero con escasa significancia. La pérdida de sangre era ligeramente mayor entre mujeres que parieron en la posición vertical, pero la diferencia no fue significativa. La incidencia del trauma perineal era 44.1% para la posición vertical y 47% para la posición horizontal en el grupo de primíparas o con periné integro, mientras que fue de 47.8% y 71.2% en el grupo con historia de episiotomía. Esta última diferencia si tiene diferencias significativas. Los resultados de este estudio están en la línea de otros estudios que sugieren algunas ventajas y desventajas posibles de la posición vertical. Por tanto es importante que las madres debieran decidir la postura para ser atendidas durante el parto. La posición supina no debería imponerse y la episiotomía no debería ser una rutina (13).

Por otro lado para evaluar la influencia del parto en posición vertical se determinó la atención en   la posición que cuclillas durante la expulsión, estudiando diferentes parámetros tal como la duración del expulsivo, la condición neonatal, el modo de parto, frecuencia de    hemorragia, condición de periné y la comodidad de la paciente. Los resultados reportan una tendencia de reducción del tiempo de la expulsión, reduciendo en esta fase el uso de fórceps en la posición cuclillas, lo cual es coincidente con casi toda la literatura. Sin embargo se enfatiza que aun no se encuentra diferencias estadísticas sobre la posición de cuclillas y la horizontal, sin embargo es importante el hecho de que  puede proveer una mayor comodidad para los pacientes que quieran usarlo (14).

Gardosi (15),  refiere que existe una nueva asistencia obstétrica, el 'el Parto y el Cojín '  el cual permite a la parturienta mantener una postura apoyada de cuclillas para la segunda etapa de labor de parto y el expulsivo; lo cual se adapta a la fisiología convencional del parto. Se realizó, un ensayo controlado en 427 mujeres primíparas, un primer grupo que se atendieron el parto en cuclillas (218), se compararon con mujeres de parto en posición convencional (209. El grupo de cuclillas tuvo una tasa significativamente menor de fórceps en el parto (9% vs 16%), y los tiempos eran significativamente más cortas en la segunda etapa (promedio de tiempo del expulsivo 31 vs 45 min). Había menos desgarros perineales, pero existían mayor tasa de desgarros labiales y leves en los partos de cuclillas. El Apgar, la pérdida de sangre, y el tipo de parto, el edema vulvar, eran similares en ambos grupos. El 82% de las mujeres en el grupo de cuclillas mantuvieron derechas las posiciones en la segunda etapa de la labor de parto, e informaron gran satisfacción con la posición apoyada en cuclillas. La postura tradicional de parto y el de cuclillas puede fácilmente adaptarse para la gestión moderna de labor y tiene las ventajas para mujeres en su labor primero.

Las mujeres a lo largo de la historia han preferido parir en posiciones verticales y la mayoría de las posiciones de parto se ilustran en historias de textos que muestran el nacimiento en una postura derecha con muslos cerrados. El parto en cuclillas se ha abogado debido a que impide la compresión fetal, aumenta el diámetro de la salida pélvica y, quizás con la justificación menor tiempo de expulsivo, debido a la fuerza de gravedad y por medio de eso facilitar el esfuerzo materno durante el expulsivo (16).

Otra investigación realizada por Gardosi (17), manifiesta que la evidencia apoya el derecho de las posiciones para el parto y especialmente en cuclillas. De esta manera este investigador refiere que el parto en cuclillas es beneficioso para las mujeres por la comodidad, cultura y ventajas respecto al parto de cubito dorsal (17).

También de demuestra científicamente que el parto sentando o en posiciones de cuclillas influyen en diversos parámetros de la contracción uterina. Se realizó un estudio comparativo,  el cual analizó tres de grupos de 40 pacientes, en una posición dorsal, sentada y en cuclillas, demostrándose, las ventajas de la posición sentada y en cuclillas, respecto ala posición supina (18).

Figura 2: Tallado en Madrera de Parto Natural - Iquitos

Formas de parto en posición fisiológica:

·         De pie inclinada hacia delante apoyada sobre la pareja.

·         Decúbito lateral con cojines en cabeza y muslos.

·         Arrodillada sobre manos y rodillas.

·         Arrodillada con la cabeza agachada.

·         Sentada inclinada hacia delante.

·         En cuclillas cogida desde detrás por la pareja. Esta postura era utilizada en tiempos de los romanos y la que se ha venido utilizando a lo largo de la historia en distintas culturas..

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.        Sabatino H. Fuchtner C. Santos L.P. Narbot L.B. Cintra M.A. Miguel M.A.C.C. Parto em posição de cócoras. In Medicina Perinatal. Editores Pinotti J.A Sabatino J.H. Editora da Unicamp. 1987.

2.        Sabatino H. Dunn P. Caldeyro-Barcia R. Parto Humanizado – Formas Alternativas. Editora da Unicamp. Campinas SP. 1992.

3.        Sabatino H. Caldeyro L. Serpa J.F. Dias A.L. Análise da região, da intensidade dolorosa e do comportamento, referidos durante o parto. In Parto Humanizado – Formas Alternativas. Editores Sabatino H. Dunn P. Caldeyro-Barcia R. Editora da Unicamp. Campinas SP. 1992.

4.        Sabatino H. Vilarino J.F. Avaliação obstétrica de partos em posição de cócoras. In Parto Humanizado – Formas Alternativas. Editores Sabatino H. Dunn P. Caldeyro-Barcia R. Editora da Unicamp. Campinas SP. 1992.

5.        Sabatino H. Parto na vertical. Rev. Bras. Med. – GO. Vol. VIII, 2. 51-64, 1997.

6.        Vilarino J.F. Estudo Perinatal do parto em posição de cócoras na Unicamp. Tese de Doutorada defendida no Departamento de Tocoginecologia da Unicamp. 1989.

7.        Biblia

8.        Dudenhausen JW; Saling E.               El hospital o entrega doméstica delivery--a la declaración libera de ideologías. Wien Klin Wochenschr, 95(20):705-7 1983 Oct 28.

9.        Mizuta M. Estudia sobre la influencia de posición maternal de entrega sobre la condición fetal]. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi, 39(6):965-71 1987 Jun

10.      Koga S. Los efectos de entrega ubica sobre la iniciación de grito primero y umbilical parámetros de gas de sangre. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi, 37(1):107-14 1985 Ene.

11.      Stewart P; Spiby H. Un estudio aleatorizado de la posición @+sentar para la entrega que usa una nuevamente diseñó silla obstétrica.  El departamento de Obstetricia y Gynaecology, Hospital General Norteño, Sheffield. Br J Obstet Gynaecol, 96(3):327-33 1989 MAR

12.      Gannon JM. La entrega sobre las manos y rodillas. Un caso estudia enfoque.  Los Asociados de Universidad en la Obstetricia y Ginecología, Burlington, VT 05401. J Cuida Obstreticia, 37(1):48-52 1992 Ene - Feb

13.      Bomfim-Hypp´olito S. La influencia de la posición de la madre a la entrega sobre algunos maternal y @@neonatal resultados. Universidade Federal hace Cear´a, Fortaleza, Brasil.  Int J Gynaecol Obstet, 63 Suppl 1():S67-73 1998 Dic 

14.      Racinet C; Eymery P; Philibert L; Lucas C Trabaja en la posición de cuclillas. [Un ensayo aleatorizado que compara el cuclillas de de posición con la posición clásica para la expulsión @+fase]- Atiende @@de Gyn´ecologie -Obst´etrique @@et M´edecine @@de @@la Reproducción,  H^opital @@de @@la Tronche, CHU De Grenoble. SR - J Gynecol Obstet Biol Reprod (París), 28:263-70, 1999 Jun.

15.      Gardosi J; Hutson N; B-LYNCH C- ensayo controlado Aleatorizado de acuclillar en la segunda etapa de labor. Gardosi J; Hutson N; B-LYNCH C - Departamento de Obstetricia y Gynaecology, Milton Keynes de General   El hospital, Buckinghamshire. SR - de Lanceta, 2:74-7, 1989 Jul 8

16.      Gardosi J; Hutson N; B-LYNCH C. Una experimentación de acuclillar nacimiento. Departamento de Obstetricia y Gynaecology, Milton Keynes de General. El hospital, Buckinghamshire. SR - Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2:217-20, 1989 MAR

17.      Gardosi J; Hutson N; B-LYNCH C. Acuclillando en @@childbirth. Una nueva mirada una tradición vieja. Departamento de Obstetricia y Gynaecology, Milton Keynes de General  El hospital, Buckinghamshire. SR - J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 2:406-11, 1985 Sep – Oct

18.      Tuntiseranee P; Geater Un; Chongsuvivatwong V; Kor-anantakul O. [Posición y entrega] - Departamento de Medicina Comunitaria, Facultad de Medicina, Príncipe de Songkla   La universidad, Tailandia. SR - Rev Fr Gynecol Obstet, 40:205-7, 1987 MAR.