6 Tincion Meconial

En tal sentido se puede afirmar que la presencia de líquido amniótico meconial o la carencia del mismo, no se encuentra directamente relacionado a las complicaciones del recién nacido, sin embargo vale la pena aclarar que solamente la intensidad del líquido, en lo que respecta a tinción se relaciona a las complicaciones, afirmándose que en la medida que se incrementa la tinción, se incrementan las posibilidades de complicaciones neonatales.

DISCUSIÓN

El meconio es considerado como la defecación intrauterina del feto, por cualquier circunstancia o proceso, que se caracteriza por tomar una coloración verdosa que puede pigmentar el líquido amniótico desde tonos verde claro, hasta coloraciones intensas y densidad como el puré de arvejas.

Al respecto Gupta y colaboradores (4), manifiestan que el 14,3 de los partos tuvieron presencia de líquido amniótico teñido de meconio. Estableciendo como causas la hepatitis en la madre, el sufrimiento fetal durante la labor de parto y el retardo de crecimiento intrauterino. Presentando un quinto del total de neonatos que nacieron con líquido teñido de meconio, sufrimiento fetal severo y anoxía al nacimiento, comparado al 5.6 por ciento en los que no se presentó la tinción. La consistencia del meconio tuvo influencia directa sobre el resultado neonatal. El nacimiento con asfixia severa ocurrió en 27.0 y 6.3% de los bebés con meconio espeso y fluido respectivamente. El síndrome de aspiración meconial se observó en 9 bebés de meconio espeso y 8 de este grupo tuvieron depresión neonatal, por lo cual se deduce que la presencia de la tinción meconial si esta relacionada al sufrimiento fetal y las complicaciones neonatales.

Al referirnos a la presencia del meconio en el líquido amniótico, la literatura es diversa y se posesiona ante el problema desde perspectivas diferentes, en tanto que algunos reportes establecen que la tinción meconial del líquido amniótico es una causal importante para el sufrimiento fetal, otros reportes aclaran que es un proceso normal y fisiológico, en tal sentido la presente investigación ha encontrado resultados importantes, que contradicen la creencia de que todo líquido teñido de meconio, es un signo que indica sufrimiento fetal y que por lo tanto ocasiona complicaciones en el recién nacido, que hacen una norma común, el realizar la cesárea cuando se presenta esta condición.

Lo expuesto a continuación, nos afirma por el contrario que la presencia de líquido meconial, puede ser una condición fisiológica y que se podría manejar desde una perspectiva de parto normal, sin llegar al extremo de perder el cuidado y manejar posibles alternativas de emergencia.

Al respecto la literatura reporta algunos elementos que hacen que el presente trabajo sea rico en controversias, así por ejemplo Garza y colaboradores (5), manifiestan que los casos de sufrimiento fetal agudo se relacionan a la presencia de meconio en el líquido amniótico, de tal manera que cuando se encontraba líquido amniótico de aspecto meconial (88.00% de los sufrimientos fetales), el 85 por ciento de estos concluían en cesárea, supuestamente por complicaciones de causa perinatal.

Otro estudio reporta un análisis de 621 casos de cesáreas hechas con el diagnostico clínico de sufrimiento fetal, en la Maternidad "Concepción Palacios". En 359 casos el sufrimiento fetal clínico fue la indicación primaria y explico el 10,4 por ciento de las indicaciones de 3.423 cesáreas, sin embargo el 18 por ciento de estas cesáreas, estaban asociadas a otras indicaciones. Los investigadores refieren que hay un predominio significativo de problemas en los latidos cardiacos fetales (bradicardia) en 48,9 por ciento de los casos por presencia de meconio, sin embargo en el 58,6 por ciento de los casos los niños nacieron con apgar 7 a l0 y en buenas condiciones. Por otro lado la mortalidad perinatal fue de 7,55 por ciento, sin diferencia significativa en relación con el grupo operado sin sufrimiento, con lo cual se concluye que en más del 50 por ciento de los casos no existió realmente sufrimiento fetal y que por lo tanto, no se deberían haber realizado cesáreas, esto coincide con los hallazgos encontrados en la presente investigación (6).

Por otro lado Becker y colaboradores (8), hicieron una investigación en donde practicaron autopsias a trece mortinatos que habían presentado meconio en el líquido amniótico y en los que no se efectuaron esfuerzos de resucitación. Encontrándose que en 11 de 13 casos hubo evidencias histológicas de meconio intra alveolar, y en los dos restantes no presentaron aspiración de meconio ni meconio en las cavidades oro - naso faríngeo, por tanto es importante recalcar que la presencia de meconio se asocia a las complicaciones solamente cuando este es aspirado, causando una alta tasa de letalidad. Es importante considerar la cantidad y el tiempo del meconio en el líquido amniótico, que de alguna manera podrían estar eventualmente relacionados a la mortalidad neonatal y no la simple presencia de meconio (7,8).

Por otro lado se ha creído siempre que el sufrimiento fetal agudo esta relacionado con la presencia de líquido meconial y la culminación en hipoxía fetal. Sin embargo, hay evidencia que manifiesta una previa deglución de meconio durante el embarazo, según estudios del líquido amniótico en el tracto gastrointestinal fetal, en el cual se midió el pigmento entérico biliar contenido de enzimas meconiales. Por tanto este reporte realizado Kimble y su equipo (9), sugiere que ese pasaje de meconio es un suceso fisiológico normal en el segundo trimestre, sin embargo la presencia de meconio en el tercer trimestre podría evidenciar algunos cuestionamientos, siendo presumible que en ellos casos de tinción meconial maduro, pueda existir hipoxía fetal.

Los hallazgos de nuestro estudio coinciden con los estudios realizados por Garza y Kimble (9), encontrando nosotros que no existe relación significativa entre la presencia de meconio en el líquido amniótico, y las complicaciones neonatales, lo cual puede ser explicado por la teoría de que el meconio en la gestación puede ser fisiológico y que no es indicador de sufrimiento fetal, ni de complicaciones. A pesar de esto Maymon (10), refiere que la presencia de líquido amniótico teñido de meconio es un factor de riesgo para el sufrimiento fetal, este investigador encontró que la prevalencia de defecación meconial era de 16.6 por ciento de los fetos, siendo la incidencia de cesárea por esta causa 5.6 por ciento (2.3% tasa general), partos instrumentados en 3.2 por ciento (1.8% tasa general), sufrimiento fetal 6.5 (vs. 2.1% en general P < 0.01), corioamnionitis 0.2 (0.1% en general), infección puerperal 0.5 (0.2% en general) y el apgar al minuto menor de 3 en el 1.9 por ciento (1.1% en general). La mortalidad neonatal era significativamente más alta en los casos de líquido meconial (1.7/1000) comparado con los productos con líquido amniótico claro (0.3/1000), en conclusión el líquido meconial es un predictor adverso para las complicaciones neonatales e intraparto (10). Es importante aclarar que la presencia de líquido meconial puede causar problemas siempre y cuando se establezca el líquido amniótico francamente meconial.

Otro de nuestros hallazgos a diferencia de los encontrados por Maymon (10) el cual si asocia el líquido meconial con la presencia de complicaciones, es el hecho que nuestros resultados no reportan asociación estadística entre la presencia de meconio en el líquido amniótico y la presencia complicaciones neonatales, con lo cual se aclara que esta diferencia podría deberse al hecho de que en nuestros resultados la mayoría de los líquidos meconiales eran de coloración verde claro.

Apoya nuestros resultados Paredes y colaboradores (25), el cual afirma que de 100 pacientes con presencia de meconio en líquido amniótico, la incidencia de sufrimiento fetal agudo fue de únicamente de 12 pacientes, y por tal motivo fueron sometidas a cesárea por esta complicación. De los cuales se obtuvieron recién nacidos vigorosos en más del 95 por ciento, sin la presencia de óbitos neonatales, ni casos de aspiración meconial (11). Este reporte nos aclara el panorama en el sentido de que se tiene que demostrar el sufrimiento fetal para realizar una cesárea y no hacerla simplemente por la presencia de líquido amniótico meconial (12).

En el trabajo que estamos presentando, tampoco se encontró asociación estadísticamente significativa entre la existencia de meconio en el líquido amniótico y el tipo de complicación neonatal, tales como problemas del aparato respiratorio, hiperbilirrubinemia, cianosis entre otros. Sin embargo vale la pena aclarar que las complicaciones generalmente están asociadas a los problemas de aspiración de meconio, más que a la simple presencia de meconio en el líquido amniótico, en tal sentido Mirura (13), realizó un estudio de cincuenta y dos casos de síndrome de aspiración de meconio (SAM) encontrando en este período, que el síndrome de aspiración meconial era el responsable del 3,5 por ciento de los internamientos, de los cuales 41 recién nacidos evolucionaron favorablemente y 11 fallecieron (79% versus 21%). La radiografía de tórax reflejó características de neumonía por aspiración (92%) y meconio en traquea (85%), el neumotórax hipertensivo se presentó en el 45 por ciento de los casos y la septicemía se presentó en la misma proporción.

En un estudio prospectivo, que estudió la morbilidad y la mortalidad de 583 recién nacidos, que presentaron líquido amniótico impregnado de meconio durante el período de un año en 2.297 nacimientos se encontró 57 casos (9,8%), de aspiración de meconio en orofaringe y traquea antes de la primera respiración. Los cuales presentaron síntomas de insuficiencia respiratoria en las primeras horas de vida. La aspiración de meconio fue la afección respiratoria más frecuente (35.1%) con una letalidad del 15 por ciento; seguido por la taquipnea transitoria (28.2%) y la insuficiencia respiratoria leve (19.3%), ambas con letalidad cero. De los casos estudiados ocurrieron siete óbitos; en tres había aspiración de meconio, en dos membrana hialina y en otros dos encefalopatia hipóxico - isquémica grave sin compromiso pulmonar (18). De 3,872 nacimientos atendidos en el HNCH durante el año 1990, 470 (12.1 por ciento) presentaron líquido amniótico meconial, siendo estudiados retrospectivamente 456 neonatos, de los cuales 39 (8.5 por ciento) desarrollaron el Síndrome de Aspiración Meconial (SAM). Ante este problema la técnica empleada fue la aspiración traqueal que se realizó con mayor frecuencia en neonatos deprimidos y con probable lesión pulmonar por asfixia, sin embargo este procedimiento agravó el cuadro, encontrándose asociado a este procedimiento una mayor incidencia de SAM. En este estudio la letalidad por SAM fue de 10,2 por ciento, con un riesgo de morir 15,3 veces mayor que los neonatos sin SAM. Lo que demuestra que el SAM aún sigue siendo una patología frecuente asociado a una alta morbimortalidad, siendo importante para su prevención la detección temprana de factores perinatales y una atención perinatal combinada (14).

Al respecto y al pensar que esta situación podría ocurrir en la presente investigación, se analizó, si la presencia de meconio se relaciona a una mayor gravedad de las complicaciones y por tanto el traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos de los neonatos, en donde nos pudimos percatar que no existe asociación estadísticamente significativa entre estas dos variables. Sin embargo en un estudio para determinar la incidencia y los factores de riesgo en el desarrollo de problemas pulmonares se encontró una incidencia de 0.06 (por ciento) y una mortalidad de 0.05 (por ciento). De 41 pacientes, veinticinco (60.9 por ciento) necesitaron una reanimación vigorosa al momento de nacer y todos recibieron ventilación asistida en las primeras horas de vida. La aparición de neumotórax sucedió aproximadamente en 7 horas promedio después de haber colocado a los neonatos con Síndrome de Aspiración de Meconio en un ventilador y en 47 horas promedio en los neonatos con la Enfermedad de Membrana Hialina. La incidencia del Neumotórax según su patología pulmonar se asoció en un 68.4 (por ciento) con la Enfermedad de Membrana Hialina y en un 24.3 (por ciento) con el Síndrome de Aspiración de Meconio (15).

Por otro lado los tipos de tinción que se encontraron en el presente estudio, van desde verde claro, verde oscuro hasta francamente meconial. Estos tipos de líquidos se contrastaron con la presencia de complicaciones neonatales, encontrándose que en la medida que el líquido amniótico incrementa su coloración e impregnación de meconio, existe mayor incidencia de complicaciones neonatales. Mientras que si el líquido es más claro, se puede encontrar que existen mayores nacimientos normales, todo esto con una asociación estadísticamente significativa. En tal sentido la literatura reporta que la presencia de líquido amniótico teñido de meconio produce un 18 por ciento de complicaciones en todos los partos atendidos en España siendo leves en 10.8 por ciento, moderadas el 4.4 y severas en 2.8. De todos los recién nacidos con este problema, un tercio fueron ingresados a UCI, por hipoxía (124 casos), síndrome de aspiración meconial (85 casos). Las principales morbilidades asociadas con el meconio eran la asfixia en 56.1 por ciento (32 casos de severos y 92 no - severos), patología pulmonar en 34%, el síndrome de aspiración en 32 casos, otras anormalidades respiratorias en 43 casos y patología gastrointestinal en 30.5% .La morbilidad neonatal era significativamente más frecuente en relación al meconio espeso y también se asocia a la asfixia perinatal. Aunque la relación entre el meconio en líquido amniótico y la asfixia sea discutible, su asociación aumenta la morbilidad neonatal (16). Similarmente en otro estudio se encontró un total de 2094 neonatos ingresaron a 12 centros hospitalarios con líquido amniótico teñido de meconio de consistencia fluida. De estos 149 (7.1%) neonatos presentaron depresión respiratoria, 62 (3.0%) presentó SAM y 87 (4.2%) otros desordenes. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre grupos de SAM o en el desarrollo de otros desordenes respiratorios. Al respecto se sabe que el pasaje de Meconio ocurre por tres mecanismos distintos: (1) como un suceso fisiológico normal (2) como una respuesta aguda a sucesos hipóxicos, y (3) como una respuesta a una hipoxía crónica intrauterina. Este pasaje de meconio podría ser un marcador de crónico de hipoxía o puede predisponer a la aspiración de meconio y neumonítis inflamatoria, inactivación de surfactante, y obstrucción mecánica de las vías áreas. La aspiración puede ocurrir en el útero cuando el perinato es obstruido en su nacimiento, o después del parto con los primeros hálitos de vida, sin embargo la aspiración endotraqueal solamente puede usarse sobre una base selectiva, que depende de la consistencia de meconio y del vigor fetal (17). En 1005 partos ocurridos en un Hospital de Porto Alegre, donde se estudiaron las características del parto, las condiciones del recién nacido y la presencia o ausencia de meconio, se encontró que la incidencia de meconio en líquido amniótico fue de 20,09 por ciento, hallándose diferencias estadísticamente significativas, cuando en la evaluación se encontró meconio en asociación con el apgar, la presencia de sufrimiento fetal, y ejecución de maniobras de reanimación del recién nacido e incluso la necesidad de intubación traqueal del recién nacido (18).

Al respecto en nuestro estudio los neonatos nacidos con líquido amniótico verde se encontró un apgar al minuto de 8  0,93, mientras que en el grupo que presentó líquido normal, se encontró un apgar de 8,14  0,90. De esta manera y al valorarse el apgar a los 5 minutos pudo hallar que el apgar promedio del primer grupo tuvo un promedio de 8,89  0,38, de manera similar en el segundo grupo se reportó un apgar de 8,93  0,26. Un apgar similar se encuentra en un estudio realizado en 4289 partos, 659 se expusieron al meconio en donde se encontró un apgar mayor de 8 al minuto, de los cuales a 9 neonatos se les diagnosticó síndrome de aspiración meconial (19). Cuando se valoró, en que medida la coloración del líquido amniótico es relacionada a una posible variación en el apgar al minuto, se encontró que ambas variables no se encuentran relacionadas. Sin embargo al valorar el apgar a los cinco minutos se puede percibir que en la medida que se incrementa la tinción meconial, el apgar disminuye, pero esto dentro de los parámetros normales (entre 7 y 9). Así por ejemplo en un estudio realizado en Estados Unidos se presentaron casos de líquido amniótico teñido de meconio en 1517 nacimientos de la Maternidad de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Estatal de Campiñas (UNICAMP) los cuales encontraron una asociación entre el apgar bajo al primer minuto de vida y la presencia de líquido amniótico teñido de meconio. Sin embargo no hubo relación entre el apgar bajo a los 5 y 10 minutos. Estos encontraron además asociación entre el apgar bajo al primer minuto de vida y la presencia de anomalías neonatales, cuando el líquido se encontró con tinción meconial (20, 21), sin embargo en un estudio reporta que de 15 recién nacidos estudiados, se valoró el apgar, el cual encontró un valor mayor o igual a 7/10 y no presentaron por tanto, ninguna complicación en el período postnatal (22), sin embargo algunos autores refieren que en la presencia de meconio el apgar puede incluso ser menor de 3 (23).

Según algunos conceptos actuales que probablemente estén errados, se afirma que el feto humano no defeca, y el pasaje del meconio en el líquido amniótico fluido es un indicador de sufrimiento fetal. Sin embargo, la literatura reporta que la defecación fetal puede ser un suceso fisiológico. En vista de estos informes y a la observación de Cifici y colaboradores (24), desarrollaron la hipótesis que la defecación fetal es fisiológica e independiente del sufrimiento fetal. Esta hipótesis ha sido probada por una serie de estudios experimentales y se muestra en el trabajo que los fetos de cabra defecan en la cavidad amniótica en la ausencia de sufrimiento fetal. Demostrándose por primera vez el transporte de una sustancia radiopaca en el meconio mediante la extensión gastrointestinal en el líquido amniótico fluido. Por otro lado se conoce que el mecanismo de circulación del líquido amniótico fluido se suprime debajo las condiciones fetales de sufrimiento, por lo tanto la presencia de meconio puede ser fisiológica, aunque no se ha determinado en que cantidad.

Así se puede encontrar en otros reportes que el meconio defecado intrautero, no es resultado del sufrimiento fetal, si no más bien es ocasionado por un proceso de defecación fisiológica (9,12). Lo cual reafirma y sustenta nuestra tesis en el sentido de que no se relaciona la presencia de meconio con el sufrimiento fetal y las patologías del neonato.

Se llega a la conclusión que la simple presencia de meconio en el líquido amniótico no se encuentra relacionado a la presencia de patologías del recién nacido habiéndose contrastado estos resultados con técnicas estadísticas confiables, mientras que los casos de complicaciones asociadas a la presencia de meconio de alguna manera dependería de ciertas circunstancias especiales como el hecho de que el meconio permanezca por mucho tiempo en la cavidad intrauterina y la cantidad del mismo.

CONCLUSIONES

· La presencia o ausencia de líquido amniótico teñido de meconio, no se relaciona significativamente a las complicaciones neonatales.

· En la medida que se incrementa la magnitud de la coloración meconial del líquido amniótico podría agravarse las complicaciones neonatales.

· La incidencia de complicaciones neonatales con líquido amniótico claro fue de 4 (8,84%) caso, mientras que en los casos de tinción meconial fue de 8 casos (19%).

· La magnitud del daño neonatal y la duración de las mismas en los casos estudiados no fue significativo y no existieron casos de mortalidad o morbilidad grave.

· Los diferentes grados de tinción meconial al momento del parto encontrados fueron el líquido meconial verde claro, verde oscuro y francamente meconial..

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