6- Indicadores ARO.htm

INTRODUCCIÓN

El aumento del número de cesáreas como también su distribución heterogénea, se debe fundamentalmente a su valoración de riesgo obstétrico, sin embargo lo que la evidencia indicaría, es que la cesárea es más riesgosa para los pacientes que el parto vaginal, sin embargo los criterios de riesgo se siguen aplicando, pero estos vienen modificándose en base a la medicina basada en evidencias.

Existen un sin número de trabajos (1-3), con diversas metodologías y algunos con conclusiones opuestas. Es difícil limpiar en ellos lo que es complicación de la cesárea en sí, o de las patologías que la indicaron. Existen pocos trabajos sobre complicaciones del parto vaginal (4-6).

Efectos observados. Como las desventajas de la operación cesárea son progresivamente menos evidentes, son cada día más frecuentes los casos en los cuales el médico no está seguro sobre cuál forma de resolver un parto es mejor para sus pacientes. Esto es válido no sólo durante el embarazo, sino también durante el trabajo de parto si se van agregando circunstancias que le restan fluidez al progreso del mismo.

Esta dificultad del médico tratante para decidir cuál medio es mejor para la madre y su hijo, produce inevitablemente que la consideración del bien para sí mismo, por parte del médico, como también la opinión de la madre aparezcan con fuerza y prioridad crecientes. Esto se puede graficar en situaciones tales como el parto en nalgas donde la perplejidad es clara: frente a una paciente con feto en presentación podálica no sabemos cuál vía de parto es más segura para la madre y el hijo, luego la opinión de la madre y/o la preferencia del obstetra (como bien para sí mismo) determinan la decisión.

En el sistema público, las cesáreas son menos, debido a que el mayor riesgo de infecciones postoperatorias hace más evidente para el médico las ventajas de un parto vaginal. El bien del médico en los servicios públicos está más orientado a satisfacciones funcionarias y también este profesional está menos presionado por la responsabilidad personal sobre una paciente. Por último aquí la autonomía de la madre está relegada a una mínima expresión.

Entre un médico y otro, las diferencias se explican por distintas sensibilidades a los deseos de la madre, distintas concepciones de cuál bien es más valioso para cada médico, y también por una mayor o menor capacidad para estudiar y descubrir las ventajas para sus pacientes de los datos de la ciencia y experiencia médica.

En centros privados, las complicaciones operatorias son menores, por lo tanto los casos de perplejidad mayores, la autonomía de la madre mayor y el bien del médico más orientado a su bienestar (7).

En centros de otros países, probablemente exista en unos, una autonomía materna más proclive a partos normales y, en otros, a cesáreas y el bien del médico orientado a bienestares diversos (8).

Análisis ético. En el juicio médico, la elección de una acción u omisión de ella debe considerar como primera prioridad la seguridad y el beneficio de los pacientes. En Obstetricia, en relación a la decisión sobre la vía de parto, el médico debe elegir en base a qué tipo de parto representa un mejor resultado para la madre y el recién nacido.

Cuando debido a una situación de real perplejidad clínica en un caso particular, el médico no logra, en base a criterios clínicos, hacer un juicio sobre la mejor vía de parto para sus pacientes, apareciendo aquí para él dos vías igualmente válidas en términos de seguridad, parece lícito que en la elección participe entonces la preferencia o decisión de la madre (7), dando aquí lugar para su autonomía. Autonomía que no podría ser considerada por sobre el criterio clínico del médico cuando éste sí sabe cuál vía de parto es mejor.

Defender el parto vaginal bajo la razón de ser un evento natural, se fundamentaría en un respeto total a los procesos biológicos tal como se aprecian en la naturaleza. Pero en ese sentido serían naturales tanto los procesos biológicos mismos como las interacciones que lo alteran. Naturales serían entonces el embarazo y parto como también las patologías que lo afectan.

La operación cesárea aparece luego, como un medio para lograr que el sentido y finalidad de un proceso natural no sea desvirtuado por una acción extraña y externa, siendo lícita como todo procedimiento médico (8).

Consideraciones de tipo "economicistas", que defienden al parto vaginal sólo por representar un ahorro económico, por respetables que sean a nivel de asignación de recursos, no pueden entrar a participar en la decisión del médico por encima del criterio de salud para sus pacientes, ni tampoco por sobre la autonomía de la madre.

Parece también éticamente lícito que existan diferencias entre atención privada e institucional, siempre que se deban a un número diferente de casos de perplejidad. Es posible que diversas realidades o circunstancias vayan a determinar, por ejemplo, un riesgo quirúrgico distinto en regímenes de atención diferentes. También la consideración de la autonomía materna puede ser variable.

Si por lícitas razones de asignación de recursos se persiga disminuir la tasa de cesáreas, deben procurarse a la vez medidas orientadas a obtener una disposición favorable hacia un parto vaginal, por parte de las madres y familiares, y por otro lado, otras tendientes a que los médicos también perciban para ellos un bien de mayor valor en ese tipo de parto, para que en casos de perplejidad opten por la vía más económica y más natural (8).

Es más se sabe aún que ni siquiera cuando hay cesárea anterior, la cesárea debe repetirse nuevamente por lo que establece que puede estarse abusando del procedimiento bajo una percepción inadecuada de los aspectos de valoración del riesgo obstétrico. Por este motivo es que se realiza la presente investigación.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio es de tipo analítico y correlacional, por que recogió la información de puérperas que se les diagnosticó alto riesgo obstétrico, para la determinación del tipo de parto ya sea vaginal y cesárea, así como las complicaciones que presentaron la madre en este proceso.

El trabajo fue realizado en el departamento de Ancash en la Provincia de Chimbote en el Hospital La Caleta de Chimbote entre enero y marzo del 2005.

La población de estudio estuvo conformada por mujeres Cesareadas entre las 21 y 40 semanas.

El diseño es de tipo comparativo, explicativo y para ello se constituyeron dos muestras, una primera formada por un grupo de cesareadas (grupo I) y la segunda por otro de parto normal (grupo II). Luego, se realizó el levantamiento de información referente a los indicadores expresados en la Hipótesis.

La población estuvo constituida por 426 mujeres que se han atendido el parto por cesárea, mientras que el número de parto normales es de 915, esto ocurrido en el Hospital La Caleta en los meses de enero a marzo del 2005.

Se selecciono una muestra representativa de la población en estudio la cual fue calculada al 95 por ciento de confiabilidad para el grupo de cesareadas y 80 por ciento de confianza para el grupo control dando un resultado de 95 partos de mujeres cesareadas y 93 provenientes de parto normal..

A la información que reportó el estudio se le agrupó en cuadros y gráficos, haciendo la respectiva distribución porcentual y de frecuencias a los datos descriptivos.

Para la parte analítica se empleó el método de Chi², con el fin de determinar la relación entre los indicadores de riesgo obstétrico y el pronostico del parto (cesárea o parto normal).

RESULTADOS

Aspectos Generales

Los diversos factores de riesgo reportados en la literatura como posible indicación de cesárea, fueron evaluados en la presente investigación para determinar si es que existen diferencias estadísticamente significativas entre la indicación de cesáreas programadas y la decisión de la cesárea.

El primer resultado importante es referente a los antecedentes familiares de cesárea, en nuestro estudio se pudo encontrar que no existen diferencias estadísticamente significativas entre esta variable y el tipo de parto, así que del total de las mujeres cesareadas el seis por ciento presentaron antecedentes de cesárea, en cuanto a las que presentaron parto normal ningún caso presentó antecedentes de cesárea, esto se mostró con diferencias significativas, lo que significa que los antecedentes de cesárea son un factor de riesgo de cesáreas (Tabla 1).

Tabla 2: Antecedentes Obstétricos

	Tipo de Parto
		Cesárea		Parto Normal
Incompatibilidad Cervical		Nº	%	Nº	%	Chi²	Sign
	SI	6	6.3	0	0.0	6.07	0.014
	NO	89	93.7	93	100.0
	Total	95	100.0	93	100.0
Cesárea Anterior	SI	12	12.6	7	7.5	1.348	0.246
	NO	83	87.4	86	92.5
	Total	95	100.0	93	100.0
Aborto Habitual	SI	12	12.6	8	8.6	0.803	0.370
	NO	83	87.4	85	91.4
	Total	95	100.0	93	100.0
Multiparidad	SI	0	0.0	15	16.1	16.651	0.000
Multiparidad	NO	95	100.0	78	83.9
	Total	95	100.0	93	100.0
Preeclampsia	SI	0	0.0	4	4.3	4.175	0.041
	NO	95	100.0	89	95.7
	Total	95	100.0	93	100.0
Antecedentes de ITU	SI	3	3.2	0	0.0	2.984	0.084
	NO	92	96.8	93	100.0
	Total	95	100.0	93	100.0
RH Negativo	SI	10	10.5	0	0.0	10.339	0.001
	NO	85	89.5	93	100.0
	Total	95	100.0	93	100.0

Tabla 3: Condiciones del embarazo pre parto

	Tipo de Parto
		Cesárea		Parto Normal
Edad < de 19 años o > a 35 años		Nº	%	Nº	%	Chi²	Sign
	SI	13	13.7	34	36.6	13.115	0.000
	NO	82	86.3	59	63.4
	Total	95	100.0	93	100.0
Hb < 11 gr %	SI	22	23.2	0	0.0	24.391	0.000
	NO	73	76.8	93	100.0
	Total	95	100.0	93	100.0
Sin o mal control del embarazo	SI	8	8.4	0	0.0	8.180	0.004
	NO	87	91.6	93	100.0
	Total	95	100.0	93	100.0
Alcoholismo	SI	0	0.0	8	8.6	8.535	0.003
	NO	95	100.0	85	91.4
	Total	95	100.0	93	100.0
Preeclampsia Leve	SI	0	0.0	4	4.3	4.175	0.041
	NO	95	100.0	89	95.7
	Total	95	100.0	93	100.0
Corioamnionitis	SI	5	5.3	0	0.0	5.028	0.025
	NO	90	94.7	93	100.0
	Total	95	100.0	93	100.0
Incompatibilidad Pélvica	SI	8	8.4	0	0.0	8.180	0.004
	NO	87	91.6	93	100.0
	Total	95	100.0	93	100.0

Tabla 4: Factores Fetales

	Tipo de Parto
		Cesárea		Parto Normal
Parto Prematuro		Nº	%	Nº	%	Chi²	Sign
	SI	10	10.5	7	7.5	0.514	0.473
	NO	85	89.5	86	92.5
	Total	95	100.0	93	100.0
Feto Grande para la edad Gestacional	SI	2	2.1	0	0.0	1.979	0.160
	NO	93	97.9	93	100.0
	Total	95	100.0	93	100.0
Presentación Pelviana o de cara	SI	8	8.4	0	0.0	8.180	0.004
	NO	87	91.6	93	100.0
	Total	95	100.0	93	100.0
Prolapso de cordón umbilical	SI	4	4.2	0	0.0	4.001	0.045
	NO	91	95.8	93	100.0
	Total	95	100.0	93	100.0
Sufrimiento Fetal Agudo	SI	16	16.8	0	0.0	17.120	0.000
	NO	79	83.2	93	100.0
	Total	95	100.0	93	100.0

DISCUSIÓN

Existen diversos trabajos que valoran el riesgo obstétrico se ha podido encontrar que existe una justificación para las decisiones que se tomarán posteriormente a dicha determinación como la realización de una cesárea, la posibilidad de muerte materna, las complicaciones perinatales, entre muchas otras, revisaremos por tanto a continuación la diversa literatura al respecto.

Por ejemplo Moreno en su trabajo estudió los factores de riesgo relacionados con la mortalidad materna en el Hospital Bertha Calderon Roque (HBCR) en el período de enero 1999 a diciembre del 2002, encontrando que los factores de riesgos reproductivos y obstétricos, asociados a la mortalidad materna fueron: la escolaridad, procedencia, número de controles prenatales, la edad avanzadas, ocupación, la falta de planificación familiar, el intervalo intergenésico corto, la multiparidad, la cardiopatía como antecedente patológico personal y familiar. La eclampsia, la hemorragia y la endomiometritis durante el puerperio. Por lo tanto, se puede decir que los factores de riesgo mencionados incrementan la probabilidad de morir durante el embarazo, parto y puerperio, sobre todo los que se presentan durante el puerperio; situación que está determinada por el estado de salud; el comportamiento reproductivo, la accesibilidad a los servicios y factores desconocidos (9).

Por otro lado Maldonado analiza que existen una serie de factores que determinan alto riesgo obstétrico cuya morbi-mortalidad depende de la etapa en que estos aparecen, es decir desde la concepción hasta el puerperio, siendo más importantes los que se presentan en el anteparto, puesto que engendran temores de posible daño fetal o pueden estar enmascarados por los cambios anátomo-fisiológicos propios del embarazo y dificultar así el diagnóstico. Entre ellos se destacan los que se manifiestan con dolor abdominal agudo como la apendicitis, pancreatitis, tumores; además infecciones del tracto urinario, preeclampsia-eclampsia, daño hepatocelular, enfermedad de Crohn, etc (10).

Uno de los hechos más importantes y a veces controvertidos de la Obstetricia Moderna es el aumento del índice de Operación Cesárea. Este aumento es especialmente marcado en los últimos 15 años, coincidiendo con un período de acelerado desarrollo de Técnicas que mejoran la evaluación de la condición fetal y de la organización de los Servicios Obstétricos, en el sentido de posibilitar la captación, control y resolución de las embarazadas de alto riesgo obstétrico perinatal. En la revisión, el 24,2% de los partos son cesáreas, lo que concuerda con otras cifras nacionales. El 56,4 de cesáreas fluctúan entre los 21 y 30 años, dato dable de esperar. El porcentaje de cesareadas, de procedencia rural encontrada es de 23,1% y que coincide con la distribución porcentual de la población. (Población asignada según programación año 1986). En relación a la Paridad el 67,6% de las cesareadas, son primigestas o multíparas de 1. Se constata una buena adherencia a los programas de control de embarazo. (98,5%). Al analizar las causales de las cesáreas llama la atención que el 44,4% tiene 1 ó 2 cesáreas previas, lo que probablemente nos enfrenta al antiguo aforismo de 'cesárea una vez, siempre cesárea (11).

ASPECTOS GENERALES

Primero presentaremos los factores que no presentaron casuística de incidencia, de tal forma que en cuanto a los antecedentes personales obstétricos, no se presentó ningún caso de estrechez pélvica, malformación uterina, parto instrumentado, en cuanto a antecedentes cardiovasculares tampoco se dieron casos de cardiopatía, hipertensión arterial crónica. Respecto a antecedentes renales pielonefritis aguda, en cuanto los problemas metabólicos no se dieron antecedentes familiares de diabetes, diabetes de cualquier clase en la embarazada, enfermedad tiroidea. Respecto a problemas del sistema nervioso no se encontraron casos de epilepsia, tampoco se presentaron otros problemas como problemas psiquiátricos, alergia farmacológica.

Respecto a las condiciones del embarazo, no hubieron casos de peso < 40 kg o > 90 kg, preeclampsia, eclampsia, vaginitis y retardó de crecimiento intrauterino, periodo intergenésico menor a 2 años o mayor de 4 años, embarazo múltiple, embarazo postérmino, ETS / TORCHS, enfermedad pulmonar, tabaquismo, uso excesivo de fármacos, neuropatía moderada o grave, preeclampsia severa, eclampsia, polihidramnios, fetos múltiples, situación transversa, tinción de meconio, contracción uterina anormal, pelvis, feto, tiempo prolongado o precipitado, rotura uterina, uso de medicamentos o barbitúricos, anestesia general, hemorragia postparto, inversión uterina, dehiscencia de episiorrafia (11),

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

En relación a los antecedentes de incompatibilidad cervical y el tipo de parto se pudo encontrar que del total de mujeres cesareadas el seis por ciento presentaron problemas de incompatibilidad cervical en embarazos pasados, mientras que en las de parto normal no presentó ningún caso, esto se mostró con diferencias estadísticas.

En relación al antecedente de una cesárea anterior se pudo encontrar que de las cesareadas el 13 por ciento presentaron cesárea anterior, mientras que las que tuvieron un parto normal, el ocho por ciento presentaron también cesárea anterior. Esto se mostró sin diferencias estadísticamente significativas. Es la cesárea previa, no el partos vaginales, lo que expone a la mujer y al feto al riesgo de una rotura. La cicatriz de una cesárea anterior también predispone a la madre y al feto a otras complicaciones obstétricas que raramente se ven en mujeres con el útero intacto. Los médicos saben bien que una cesárea proyecta una larga sombra sobre el resto de la vida reproductiva de una mujer, ya que puede afectar a la seguridad y la salud tanto de ella misma como de su hijo no nacido (12). Claramente, los médicos no están haciendo lo suficiente para reducir el número de cesáreas innecesarias (que se estima -calculando por lo bajo- en un 50% de todas las cesáreas realizadas, aproximadamente 500.000 al año) (13). Por lo tanto, deben asumir la responsabilidad de las complicaciones que este uso de una intervención quirúrgica continúa ocasionando. Proponer más cirugía como solución únicamente agravará el problema.

En relación a los antecedentes de aborto habitual se pudo encontrar que del total de cesareadas, el 13 por ciento presentó este problema de forma similar las mujeres que tuvieron un parto normal el ocho por ciento presentaron aborto habitual, sin embargo tampoco se mostraron diferencias estadísticamente significativas. Por otro lado Narváez presenta un estudio retrospectivo desde ene.-dic. 1996 en las pacientes sometidas a cesárea encontrando que los factores de riesgo importantes constituyen la cesárea (84.21%) y el antecedente de cesárea anterior, en relación con el parto vaginal (15.79%). En relación con la paridad el grupo de más alto riesgo lo encabezan las multíparas. En este trabajo se determina que la mortalidad corresponde al 0%. Las principales complicaciones observadas fueron la pérdida de sangre durante el transoperatorio en la gran mayoría de las pacientes (84%) las cuales tuvieron un promedio de pérdida de 2228 ml. de sangre y que por lo tanto necesitaron ser transfundidas. Los días de estadía hospitalaria fueron en promedio de 3-7 días y su evolución satisfactoria. (14).

En cuanto a los antecedentes de multiparidad se pudo encontrar que ninguna mujer cesareada tuvo hijos anteriores, sin embargo las mujeres de parto normal en el 16 por ciento de los casos fue multípara, esto muestra diferencias estadísticamente significativas, lo que implica que la multiparidad es un factor que previene o protege de la cesárea, en tal sentido todas las mujeres cesareadas en este estudio fueron primíparas. Cuando se evaluó los antecedentes de Preeclampsia en embarazos anteriores, se pudo encontrar que las cesareadas no presentaron antecedentes de esta enfermedad, mientras que las que presentaron parto normal el cuatro por ciento presentó antecedentes de preeclampsia, esto se mostró con diferencias estadísticamente significativas, siendo los antecedentes de preeclampsia un factor protector de cesárea.

Otro resultado importante fue determinar si las parturientas presentaron antecedentes de infección de vías urinarias, encontrándose que el tres por ciento de las cesareadas presentaron antecedentes de este problema, comparado con ningún caso en las mujeres que tuvieron su parto normal. Esto sin diferencias estadísticamente significativas. Respecto a los antecedentes de Isoinmunización RH, se pudo encontrar que las mujeres cesareadas tuvieron este problema en un embarazo anterior en el 11 por ciento de los casos, mientras que no se presentó ningún caso en las mujeres que tuvieron un parto normal, esto se presentó con diferencias estadísticamente significativas.

CONDICIONES DEL EMBARAZO – PREPARTO

En relación a diversas condiciones del embarazo antes del parto se pudieron percibir algunas características importantes al asociarlas al tipo de parto por ejemplo, el hecho de tener una edad menor de 19 o mayor de 35 años, mostró que del total de partos naturales, el 37 por ciento estuvo en este grupo etareo, mientras que las mujeres cesareadas sólo el 14 por ciento perteneció a este grupo etareo. Esto ocurrió con diferencias altamente significativas. Lo que implica que as edades extremas se asocian al parto natural. Por otro lado en cuanto a la relación al valor de la hemoglobina en el embarazo actual y el tipo de parto se pudo encontrar que del total de mujeres cesareadas el 23 por ciento tuvo una hemoglobina menor de 11 gr %, mientras que en las mujeres de parto normal ningún caso presentó estos valores de hemoglobina. Esto se mostró con diferencias significativas, siendo la anemia asociada a la indicación de cesárea. En cuanto a la relación entre la ausencia de control prenatal y el tipo de parto se pudo encontrar que de total de mujeres cesareadas el ocho por ciento no se realizó controles prenatales, en comparación con ningún caso de mujeres que dieron a luz de parto natural, esto se presentó con diferencias significativas.

En cuanto al alcoholismo y el tipo de parto se pudo encontrar que del total de mujeres que tuvieron el parto normal el ocho por ciento eran bebedoras frecuentes, que tomaron incluso en el embarazo, sin embargo en las mujeres cesareadas no se encontraron casos de consumo de licor en el embarazo. Esta diferencia mostró significancia estadística. Otro de los eventos importantes de medir en el embatazo actual, fue la presencia de patologías gestacionales, midiéndose por tanto la frecuencia de preeclampsia, encontrándose que esta patología se presentó en el cuatro por ciento de las gestantes con parto natural, mientras que no se presentó ningún caso en las mujeres que se les practicó una cesárea. Esto mostró diferencias significativas.

En otro estudio Moreno pretende evaluar la obesidad como factor de riesgo de preeclampsia. Para lo que realiza un estudio caso control realizado en el Hospital Dos de Mayo, Lima, Perú. Encuentra como resultados que la preeclampsia estuvo asociada con una edad de 35 años o más (OR 3,0; IC 95 por ciento 1,2 a 7,9), historia de preeclampsia en el embarazo previo (OR 5,4; IC 95 por ciento 1,6 a 17,9) y obesidad (OR 6,5; 6,2 a 2,8), considerada como el tercil más alto de los parámetros índice de masa corporal (IMC), pliegue tricipital y circunferencia braquial media en el grupo control. Existió significativa tendencia linear de riesgo de preeclampsia con estos parámetros (p< 0,001) (15).

En relación a la presencia de Corioamnionitis durante la gestación se pudo encontrar que las mujeres cesareadas presentaron esta patología en el cinco por ciento de los casos, mientras que las mujeres de parto normal no presentaron ningún caso de Corioamnionitis. Estas diferencias mostraron diferencias estadísticas importantes. Un problema por el que se encontró este factor, es que probablemente los caso provinieron de partos prematuros por ruptura prematura de membranas, por lo que algunos ginecólogos, con el fin de preservar la salud del perinato y de la mujer por optaron por la realización de la cesárea.

INTRAPARTO

Otro de los aspectos a evaluarse fueron la presencia de eventos o condiciones intraparto en el que se le pudo encontrar que la edad gestacional prematura o postmadura no fue un indicador de realización de cesárea ya que el 11 por ciento de las mujeres cesareadas tuvieron esta edad gestacional, sin embargo el 15 por ciento de las mujeres provenientes de partos normales presentaron éstas edades gestacionales.

FACTORES FETALES

En cuanto a la presencia de problemas fetales como la amenaza de parto prematuro y su relación con el tipo de parto, se pudo encontrar que del total de cesareadas el 11 por ciento presentaron un parto prematuro, mientras que del total de las que dieron a luz de forma normal, el ocho por ciento presentó este problema, estas diferencias no mostraron significancia estadística. Si el feto era grande se pudo encontrar que del total de mujeres cesareadas el dos por ciento presentaron feto grande para la edad gestacional, mientras que en las mujeres que tuvieron un parto normal no se presentó ningún caso de fetos grandes, esta diferencia no mostró significancia estadística. En cuanto a las distocias de presentación se evaluaron la existencia de modalidades de cara o pelviana, encontrándose que el ocho por ciento de las cesareadas presentaron esta modalidad, comparado con ningún caso de de este tipo de presentación en las mujeres que tuvieron un parto normal. Esto si mostró diferencias estadísticas (15).

La presencia de prolapso de cordón umbilical es generalmente un indicador de cesárea, de tal forma que en las mujeres cesareadas se pudo encontrar que cuatro por ciento mostraron casos de prolapso de cordón, esto se mostró con diferencias estadísticas. Respecto al sufrimiento fetal agudo se pudo encontrar que el 17 por ciento de las mujeres cesareadas presentaron signos de sufrimiento fetal, y en los partos normales no se presentó este tipo de problemas. Esto con diferencias estadísticas importantes. Siendo el sufrimiento fetal un factor de riesgo para cesárea.

FACTORES PLACENTARIOS

En relación al parto postérmino se pudo encontrar que en las cesareadas no se presentó ningún caso de este tipo de parto, mientras que en las parturientas normales se presentó partos postérminos en el ocho por ciento de los casos, esto se mostró con diferencias estadísticas importantes. En cuanto al desprendimiento prematuro de la placenta, esto se presentó en el 21 por ciento de las mujeres cesareadas y en el 12 por ciento de las mujeres de parto normal, sin embargo no se mostraron diferencias estadísticamente significativas.

Respecto a la presencia de placenta previa y su relación con el tipo de parto se pudo encontrar que las mujeres cesareadas no presentaron ningún caso de placenta previa, mientras que las mujeres que dieron a luz de forma normal, en el 15 por ciento de los casos presentaron placenta previa en la modalidad de marginal, esto con diferencias significativas, lo que quiere decir que la placenta previa es un elemento predictor para la atención del parto natural (15).

DISTOCIAS DEL PARTO

En cuanto a la relación entre la tetanía uterina y el tipo de parto se pudo encontrar que del total de cesareadas solamente el cuatro por ciento presentaron este problema, mientras que las mujeres que dieron a luz de forma normal no presentó ningún caso de tetanización, esto se presentó mostrando diferencias estadísticas importantes.

De esta forma en un trabajo realizado por Lydon-Rochelle (16), se combinaron los datos de los certificados de nacimiento del estado de Washington con la información extraída de las altas hospitalarias en los años 1987 a 1996, encontró que la tasa de rotura uterina para las mujeres que se sometieron a una cesárea programada fue del 0,16% (11 de 6980), para las mujeres que se pusieron espontáneamente de parto, la tasa fue del 0,52% (56 de 10789); con inducción no prostaglandínica la tasa fue de 0,77% (15 de 1960); y para mujeres cuyo parto se indujo con prostaglandinas la tasa fue de 2,45% (9 de 366).

Ninguna de estas tasas difiere significativamente de las encontradas en trabajos previos. De hecho, la tasa de rotura entre mujeres que intentaron el parto fue más baja que la sugerida por varios estudios recientes. La tasa para todas las mujeres que intentaron el parto vaginal fue de 0,6%, lo que se sitúa en el extremo inferior del rango de 0,2-1,5% citado por el American Collegue of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) en una revisión bibliográfica de sus directrices para la práctica de parto vaginal (17). Tasas de rotura entre 0,5 y 1% han sido utilizadas en el pasado como un prueba de la relativa seguridad de los partos vaginales; aquellos que usan ahora estas mismas tasas para sugerir que el partos vaginales tiene demasiados riesgos están utilizando prestidigitación estadística con el propósito de limitar el acceso de las mujeres a los partos vaginales.

La estimulación o inducción del parto se realizó en el cuatro por ciento de las mujeres que acudieron a realizarse una cesárea, mientras que en las que presentaron el parto normal no se realizó ninguna inducción ni estimulación, esto tampoco mostró diferencias estadísticas entre grupos. En el estudio del New England Journal of Medicine -y que ha merecido escasa atención por parte de los medios - es el drástico incremento del riesgo de rotura al utilizar prostaglandinas en la inducción del parto. Aunque estudios anteriores habían relacionado las potentes hormonas sintéticas usadas en la inducción con un mayor riesgo de rotura, este estudio intentó aislar el uso de prostaglandinas como un factor de riesgo separado y lo expresó en términos de riesgo relativo con respecto a una segunda cesárea programada. La tasa de rotura entre mujeres inducidas con prostaglandinas fue 15 veces superior a la de mujeres que no se pusieron de parto. Si se compara con el riesgo de rotura en mujeres que iniciaron el parto espontáneamente, la tasa de rotura de las inducidas con prostaglandinas fue casi 5 veces superior (18).

Dando una alternativa a la cesárea por alto riesgo, Domínguez efectuó un ensayo clínico controlado, con 1000 ug de misoprostol intravaginal para borramiento cervical e inducción de parto, en 175 pacientes con embarazos de alto riesgo obstétrico encontrando que la polisistolia fue más frecuente con misoprostol (55 por ciento versus 1 por ciento p<0,05). El síndrome de hiperestimulación fue más frecuente con misoprostol (10,2 por ciento versus 0,05 por ciento, p<0.05) pero no representó mayor compromiso de la unidad fetoplacentaria. La cesárea fue menos frecuente con misoprostol (24,6 por ciento versus 33,6 por ciento, N.S). El éxito en 24 horas fue mayor para misoprostol (66,2 por ciento versus 43,7 por ciento p<0,05). Los resultados neonatales fueron similares. Conclusiones: misoprostol produce borramiento cervical preinducción, es más eficiente como inductor de parto y posee similar seguridad comparado con oxitocina. El análisis de riesgos relativos apoya estas conclusiones. Dosis menores de misoprostol podría ser eficientes y aún más seguras (19).

POSTPARTO.

Otro de loa resultados encontrados fue el relacionado a la retención de restos placentarios, encontrándose que ninguna de las mujeres cesareadas presentó casos de retenciones placentarias, mientras que en las mujeres provenientes de parto normal se pudo encontrar que el ocho por ciento presentó este tipo de problemas. Esto se presentó con diferencias estadísticamente significativa.

En relación con la presencia de infección puerperal se pudo encontrar que las mujeres procedentes de cesárea, presentaron en el cinco por ciento de los casos infección puerperal, mientras que en las procedentes de parto normal, no se presentó ningún caso de infección puerperal. Esto se presentó sin diferencias estadísticos.

De la G. Murillo presenta un estudio retrospectivo mediante la aplicación de un protocolo de riesgo a 36 pacientes operadas (cesárea) y 48 que tuvieron parto eutócico. El protocolo fue aplicado en el puerperio inmediato, para establecer la incidencia de los factores preconcepcionales de riesgo en ambos riesgos y asi, obtener un protocolo predictivo que, aplicado en el embarazo, durante la atención prenatal, permita detectar los embarazos de alto riesgo para su atención en el nivel de complejidad correspondiente (19).

Todo lo referido muestra que la cesárea es un procedimiento que no necesariamente es indicado por factores que sugieren un riesgo de morbilidad o mortalidad, en tal sentido se evaluaron todos los factores y se encontraron que trece tuvieron diferencias significativas y eran indicadores de cesáreas, por lo que es importante hacer estudios más grandes y de mayor profundidad para reevaluar los otros factores de riesgo de ésta intervención.

CONCLUSIONES

· Los indicadores familiares de alto riesgo obstétrico significativos para que se indique una operación Cesárea, fueron los antecedentes familiares de cesárea.

· Los indicadores de antecedentes Obstétricos relacionados con la Indicación de Cesárea fueron la incompatibilidad cervical, antecedentes de multiparidad, antecedentes de preeclapsia y antecedentes de Isoinmunización RH.

· En cuanto a los indicadores Obstétricos Preparto se pudo encontrar significancia para la Indicación de Cesárea en la hemoglobina menor de 11 %, carencia o inadecuado control prenatal, alcoholismo, preeclampsia leve, presencia de corioamnionitis y incompatibilidad pélvica.

· Los factores obstétricos intraparo no se vieron relacionados a la indicación de cesárea.

· Los factores fetales como la presentación pelviana o de cara, prolapso de cordón, sufrimiento fetal agudo, la placenta previa en la modalidad de marginal no se relacionó con la Indicación de la Cesárea, sino por el contrario con el pronóstico de parto normal.

· Los factores placentarios relacionados a la cesárea fueron el embarazo postérmino, placenta previa, la tetanía uterina.

· En cuando a las distocias del parto la tetanía uterina, la inducción y estimulación se relacionaron a la cesárea.

· En cuanto al los factores postparto posparto se relacionó la retención placentaria y la infección puerperal.

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