7- Uso Episiotomia.htm

INTRODUCCIÓN

Aunque la episiotomía se ha convertido en uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en el mundo, se introdujo sin evidencia científica sólida de su efectividad (1). Los índices informados sobre esta práctica en todo el mundo son de un 62,5% en los EE.UU, un 30% en Europa y una proporción mayor en América Latina. En la Argentina la episiotomía es una intervención rutinaria que se practica en casi todos los partos de mujeres nulíparas y primíparas (2-4).

Los efectos beneficiosos que parece tener la episiotomía para la madre son los siguientes: (a) reducción de la probabilidad de desgarros de tercer grado, (b) preservación de la relajación muscular del suelo pélvico y el periné, lo que favorece una mejor función sexual y reduce el riesgo de incontinencia fecal o urinaria, (c) como es una incisión recta y limpia, una episiotomía es más fácil de suturar y cicatriza mejor que un desgarro. Para el recién nacido, un período expulsivo prolongado durante el trabajo de parto podría causar asfixia fetal, traumatismo craneano, hemorragia cerebral y retraso mental. Durante el parto, es posible que la episiotomía reduzca la posibilidad de distocia de hombros en el feto (5-8).

Por otro lado, entre los hipotéticos efectos adversos derivados del uso rutinario de la episiotomía se incluyen, prolongación de la episiotomía, hasta el esfínter anal o recto, o por medio de una prolongación inevitable de la incisión, resultados anatómicos insatisfactorios, como acrocordones, asimetrías o estrechamiento excesivo del introito, prolapso vaginal, fístulas rectovaginales y fístulas anales, mayor pérdida de sangre y hematomas, dolor y edema en la región de la episiotomía infección, dehiscencia y disfunción sexual (9).

Otros aspectos importantes para tener en cuenta son los costos y recursos adicionales que pueden ser necesarios para justificar una política que aliente el uso rutinario de la episiotomía. La pregunta acerca de si la episiotomía mediana permite conseguir mejores resultados que la mediolateral no se ha respondido de manera satisfactoria. Las ventajas que sugiere la práctica de la episiotomía mediana en lugar de la episiotomía mediolateral son: una mejor función sexual y mejor cicatrización con un aspecto más satisfactorio de la cicatriz. Quienes no apoyan el uso de este método indican que se asocia con tasas más elevadas de prolongación de la episiotomía y, en consecuencia, un mayor riesgo de traumatismo perineal severo (10).

En la actualidad existe controversia en el campo obstétrico en cuanto a la realización rutinaria de la episiotomía. La Organización Mundial de la Salud – OMS, dice que la cirugía es más dolorosa y tarda más en cicatrizar que un desgarro natural (11).

En nuestro medio casi el 100% de los partos de las mujeres primerizas son atendidas con episiotomía, que al igual que cualquier procedimiento quirúrgico, la episiotomía acarrea un sin número de riesgos: excesiva pérdida de sangre, formación de hematomas e infección (12).

Quintero refiere que por décadas, las episiotomías han sido realizadas de manera rutinaria para incrementar la velocidad del parto durante la segunda etapa del trabajo de parto y también para evitar desgarros en la vagina de la madre, especialmente desgarros graves que pudieran extenderse hasta el ano (13).

En países latinoamericanos como Argentina, hay un 62% de reducción en el número de episiotomías en mujeres multíparas o gran multíparas, así mismo en países como Colombia y Venezuela se realizaron análisis de costo – efectividad dentro de una política de episiotomía restrictiva (14,15).

En el año 2002 – 2003, en Colombia la política selectiva disminuyó significativamente la tasa global de episiotomía del 47.3%, e incrementó el riesgo relativo de desgarro al 1.5%. En Perú, la episiotomía realizada a las nulíparas, es una práctica generalizada, en la tasa mediana de episiotomía en los 108 hospitales mayores del país, entre 1991 y 1998 fue de 92.3% mostrando que la práctica estándar en los centros obstétricos del país es la episiotomía rutinaria (16, 17).

En el Hospital de Apoyo de Sullana, es casi general la práctica de la episiotomía rutinaria, siendo también posible identificar algunas complicaciones obstétricas en mujeres nulíparas después de habérseles practicado la episiotomía mediana lateral (18).

La episiotomía se hace rutinariamente con la creencia, de que reduce los desgarros perineales graves (aquellos que lesionan al esfínter del ano) y que conserva el músculo de la pared pelviana relajado, favoreciendo la función sexual en el futuro y reduciendo el riesgo de incontinencia fecal o urinaria. También existe la creencia de que es beneficiosa para el recién nacido porque le permite “salir” con más facilidad evitando el sufrimiento durante el parto (19).

En cuanto a la perspectiva de la paciente frente al procedimiento en nuestro medio, existe desconocimiento y temor al respecto, asociándose a la inclinación de atenderse el parto fuera de la institución por personas empíricas, lo que se manifiesta en la cifra de atención por otras personas del 16% (16).

Otro enfoque importante para restringir el uso rutinario de la episiotomía es la prevalencia de la anemia, en nuestra región considerándose que se presenta en más del 50% de ellas, siendo importante en este grupo evitar pérdida innecesaria de sangre durante la episiotomía (18).

La episiotomía es un procedimiento que no ha demostrado ventajas diferenciales respecto al parto natural, los diversos estudios que por el contrario tiene menos ventajas que las aparentemente propuestas por los proveedores y los centros hospitalarios.

Por lo tanto la episiotomía restrictiva parece tener un cierto número de beneficios en comparación con la práctica de la episiotomía rutinaria. Hay menos trauma perineal posterior, menos necesidad de sutura y menos complicaciones, no hay diferencias con respecto a la mayoría de las medidas de dolor y al trauma perineal o vaginal severo. No obstante, con el uso restrictivo de la episiotomía, hubo un mayor riesgo de trauma perineal anterior (19).

En tal sentido si demostramos que en nuestra realidad especialmente en el Hospital de Apoyo de Sullana que la episiotomía rutinaria también presentar mayor prevalencia de complicaciones que el parto sin este procedimiento, se evitarían ocasionar problemas a la mujer, por lo tanto es importante demostrar en nuestra realidad este postulado ya que la episiotomía se sigue realizando como un procedimiento cotidinano y protocololizado.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio es explicativo, retrospectivo, comparativo de corte longitudinal. Es un estudio de Cohorte Retrospectiva que se realiza en gestantes nulíparas con episiotomía y gestantes nulíparas sin episiotomía.

El universo muestral estuvo constituido por 510 partos de mujeres nulíparas atendidas en el hospital de Apoyo III de Sullana, departamento de Piura entre los meses de Marzo – Setiembre del 2005 y que cumplieron con los criterios de selección. La muestra final es 63 pacientes con Espistomía y 63 sin episiotomía.

La información recolectada se presenta en tablas de contingencia de doble entrada cuyos, datos fueron analizados, tabulados y sometidos a prueba de validez estadística como la prueba de Chi cuadrado.

RESULTADOS

Cuando se evaluó la presencia de dolor como una de las características más importantes del postparto, se pudo encontrar que las mujeres con episiotomía presentaron dolor en el 83 por ciento de los casos, mientras que las mujeres con parto sin episiotomía presentaron dolor solamente en el 27 por ciento, esto muestra diferencias estadísticamente significativas.

En relación a la intensidad del dolor se pudo encontrar que el dolor de las mujeres se presentó en la modalidad de moderado e intenso en las proporciones de 13 y seis por ciento respectivamente, mientras que en las mujeres con parto normal se presentaron en tres y cero por ciento, esto muestra diferencias altamente significativas.

En relación a la presencia de desgarro perineal se pudo encontrar que el 33 por ciento de las mujeres con episiotomía presentaron desgarros, mientras que las mujeres procedentes de parto normal en el 25 por ciento de los casos presentaron desgarros, sin embargo estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (Tabla 1).

En relación a la presencia de dehiscencia se pudo encontrar que del total de las mujeres espisiotmizadas, el 21 por ciento presentó dehiscencia, mientras que del total de las mujeres de parto normal hicieron dehiscencia de sutura de desgarro en el tres por ciento, esto se mostró con diferencias muy significativas.

DISCUSIÓN

Como veremos a continuación la episiotomía brinda menos ventajas que las aparentemente propuestas por los protocolos hospitalarios y por el conocimiento informal de muchos provededores de salud.

En EE.UU. el uso de la episiotomía se estima en un 62.5% aproximadamente mientras que en Europa éste parece estar alrededor del 30% excepto por una tasa de 56% en Dinamarca se estima un uso mayor en América Latina (20).

Según, el reporte del sistema de información perinatal SIP 2000 en el Hospital de Apoyo III de Sullana, informa que en el 2004, fueron atendidos 1558 pacientes nulíparas, donde 874 pacientes fueron partos eutócicos de los cuales 606 (38.9%) se les realizó episiotomía y 268 (17.2%) no se realizó episiotomía; y 684 pacientes fueron partos distócicos (cesárea) (18).

Algunas investigaciones concluyen que la práctica de la episiotomía restrictiva parece tener un cierto número de beneficio, cuando se compara con la práctica de la episiotomía rutinaria (21,22)

Por otro lado cuando se evaluó la presencia de dolor como una de las características más importantes del postparto, se pudo encontrar que las mujeres con episiotomía presentaron dolor en el 83 por ciento de los casos, mientras que las mujeres con parto sin episiotomía presentaron dolor solamente en el 27 por ciento, esto muestra diferencias estadísticamente significativas.

Un estudio realizado en Boston en el 2000 afirma que la episiotomía en la línea media no logra prevenir el compromiso perineal y esfinteriano en el momento del parto ni preserva de la incontinencia anal secundaria. Además, Lee reportó que el 10% de las pacientes con episiotomía siguieron experimentando dolor hasta 6 semanas después del parto, pero ninguno con desgarros espontáneos de segundo grado lo sintieron. En el segundo día post parto, Dutch reportó una incidencia de 36% de dolor frecuente y continuo en las pacientes que tuvieron episiotomía medio lateral, 25% luego de un desgarro espontáneo (incluyendo primer y segundo grado) y 7% en los que tuvieron un periné intacto (11,23).

Sleep y Col observaron dentro de los 3 meses post parto, frecuencias comparables de bajo, mediano y severo dolor entre las pacientes en las que se realizó la episiotomía 3 de 5 estudios observacionales revelaron mayores problemas con la cicatrización post parto temprana de la episiotomía que en aquellas en las que hubo un desgarro espontáneo (24).

En varios estudios realizados por Slep en un total de 1.000 mujeres aleatorizadas, con parto vaginal espontáneo, feto único, al menos 37 semanas completas de gestación y presentación cefálica. El estudio se realizó en 674 mujeres que respondieron a un cuestionario por correo. Estas últimas 674 son las mujeres incluidas en el análisis. En el trabajo se intenta evitar la episiotomía y sólo se lleva a cabo por indicaciones fetales (bradicardia fetal, taquicardia, o líquido teñido de meconio) y un segundo grupo para "Intentar evitar un desgarro", en donde el objetivo buscado era que la episiotomía se utilice de un modo más liberal, para prevenir los desgarros. Comparando resultados en el grupo de episiotomía liberal se encontró una mayor frecuencia de trauma materno severo: desde el esfínter anal hasta la mucosa rectal, o hasta el tercio superior de la vagina, un puntaje de Apgar < 7 al minuto, mayor dolor perineal moderado o severo a los 10 días postparto, mayor frecuencia de ingreso a la unidad especial de cuidados intensivos neonatales durante los primeros 10 días de vida, molestias perineales tres meses después del parto, en este grupo no se reanudaron las relaciones sexuales hasta tres meses después del parto, se encontró incluso dispareunia durante 3 años, mayor incontinencia urinaria a los 3 años e incontinencia urinaria severa que obliga a usar compresas a los 3 años (24-26).

Rubio realizó un estudio en Colombia sobre la política selectiva de episiotomía y riesgo de desgarro perineal, donde concluye que cuya aplicación de dicha política, fue exitosa: Disminuyó la frecuencia de episiotomía sin modificar significativamente el riesgo de desgarro perineal 2. Pero dos de tres estudios observacionales de Venezuela encontraron altas tasas de infección de cicatriz luego de la episiotomía medio lateral; en comparación con las que tuvieran laceración espontánea; 5 veces más en uno y once veces más en el otro 29,30. Donde un estudio observacional de Lima utilizó el parámetro de dehiscencia de cicatriz para medir los problemas de cicatrización pero no encontró diferencias entre mujeres con episiotomía y aquellas en las que hubo desgarro espontáneo (16).

Carroli y Col. en junio del 2000 investigaron el registro de ensayos clínicos mantenido y actualizado por el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, incluyeron 6 estudios de los cuales obtuvieron los siguientes resultados: en el grupo de episiotomía rutinaria, al 72.7% de las pacientes se les realizó episiotomía, mientras el índice en el grupo de uso restrictivo de episiotomía fue de 27.6%. Por otro lado las investigaciones que fundamentan a la Cochrane reportan que la episiotomía tiene las siguientes complicaciones por lo que se ha restringido su uso, teniendo mayor riesgo el trauma perineal anterior (1.79%), seguido de trauma vaginal perineal grave y dispareunia, incontinencia urinaria (0.98) y otras patologías se presentan con menor riesgo (21, 22).

En relación al grado de desgarro se realizó un análisis comparativo pudiéndose encontrar que en el grupo de mujeres episiotomizadas en el 13 por ciento presentaron desgarros de segundo grado, 14 por ciento de tercer grado y seis por ciento de cuarto grado, mientras que las mujeres con parto normal tuvieron 19 por ciento de desgarros de primer grado y seis por ciento de desgarros de segundo grado, no presentó ningún caso de desgarros de tercer y cuarto grado, esto con diferencias altamente significativas. Lo que quiere decir que el parto con episiotomía incrementa la gravedad de los desgarros (Tabla 2).

Eltorkey reportó que de un total de 200 primigrávidas se realizó un trabajo con la intención de realizar una episiotomía a menos que se considerara absolutamente innecesaria (uso rutinario), y otro grupo en el que la intención fue no realizar una episiotomía a menos que fuera absolutamente necesaria por razones maternas o fetales. Se encontraron como resultados en la espisiotomía rutinaria mayor prevalencia de desgarros de primer, segundo, tercer y cuarto grados, trauma anterior, necesidad de sutura, y permanencia en la unidad de cuidados intensivos neonatales en mayor frecuencia .en el grupo rutinario (27).

Por otro lado, Quintero demuestra que la episiotomía lateral o mediana no es efectiva para proteger el periné y los esfínteres de un desgarro, aún sin la aplicación de instrumentos para asistir el parto. Reparar inmediatamente el periné en forma inadecuada conduce en la mayoría de los casos a complicaciones severas además de la alteración mecánica para la contingencia anal por disrupción parcial o completa de uno ambos esfínteres (28).

Por otro lado, Salinas Rojas en Puno realiza un estudio transversal casi experimental, donde su objetivo fue evaluar los efectos del uso restrictivo de la episiotomía en comparación con su utilización rutinaria durante el parto vaginal. El tiempo fue de 42.2 minutos y de 30.2 minutos, para pacientes sin episiotomía y con episiotomía respectivamente, el apgar al minuto sin episiotomía 5.63 y de 9.6 a los 5 minutos; con episiotomía 8.9 y de 9.2 los desgarros de periné anterior primero en las pacientes sin episiotomía y se obtuvo mayor cantidad de pacientes con desgarro de periné posterior con episiotomía (29).

Pero no solamente se evaluó el rubro de desgarro, sino también si se presentaron laceraciones en las paredes vaginales y epitelio perineal, fuera del área de episiotomía, encontrándose que del total de las mujeres con episiotomía el 19 por ciento presentó laceraciones y del total de parto normal, el 62 por ciento si presentó laceraciones, esto con diferencias alterante significativas. Lo que quiere decir que el parto sin episiotomía se relaciona con un mayor número de laceraciones que el parto con episiotomía.

En un metaanalisis realizado Carroli y Belizan, se incluyeron seis estudios, en el grupo de episiotomía rutinaria se realizó episiotomía al 72,7% de las mujeres (1.752/2.409), mientras que la tasa en el grupo de uso restrictivo de episiotomía fue de 27,6% (673/2.441). La episiotomía restrictiva en comparación con el uso rutinario se asocia con un riesgo reducido de traumatismo perineal posterior (riesgo relativo: 0,88; intervalo de confianza del 95%: 0,84 a 0,92), de la necesidad de sutura (riesgo relativo: 0,74; intervalo de confianza del 95%: 0,71 a 0,77); y menos complicaciones en la cicatrización (riesgo relativo: 0,69; intervalo de confianza del 95%: 0,56 a 0,85). El uso restrictivo de la episiotomía se asoció con un mayor riesgo de trauma perineal anterior (riesgo relativo: 1,79; intervalo de confianza del 95%: 1,55 a 2,07). No hubo diferencias en el riesgo de trauma vaginal o perineal severo (riesgo relativo: 1,11; intervalo de confianza del 95%: 0,83 a 1,50); dispareunia (riesgo relativo: 1,02; intervalo de confianza del 95%: 0,90 a 1,16); incontinencia urinaria (riesgo relativo: 0,98; intervalo de confianza del 95%: 0,79 a 1,20); o medidas relacionadas con dolor severo. Los resultados del uso restrictivo de la episiotomía mediolateral rutinaria versus el uso de la episiotomía mediana fueron similares a las comparaciones globales (22).

Estos investigadores, concluyen que la episiotomía restrictiva parece tener un cierto número de beneficios en comparación con la práctica de la episiotomía rutinaria. Hay menos trauma perineal posterior, menos necesidad de sutura y menos complicaciones, no hay diferencias con respecto a la mayoría de las medidas de dolor y al trauma perineal o vaginal severo. No obstante, con el uso restrictivo de la episiotomía, hubo un mayor riesgo de trauma perineal anterior.

En relación a la ubicación de las laceraciones se pudo encontrar que en las mujeres con episiotomía el 14 por ciento fue parauretral, mientras que en las mujeres de parto normal se pudo encontrar que las laceraciones se produjeron el primer lugar en la zona parauretral y en segundo lugar en el labio menor (27 y 12.7% respectivamente). Esto se mostró con diferencias altamente significativas.

Con respecto a la presencia de hematomas se pudo encontrar que del total de mujeres con episiotomía el 62 por ciento presentó hematomas, mientras que las mujeres de parto normal solamente presentaron hematomas en el tres por ciento, esto se pudo encontrar con diferencias estadísticas altamente significativas.

En nuestro país Casanova Chang realizó un estudio comparado entre el uso rutinario y no uso de la episiotomía en pacientes nulíparas; donde concluye que la aplicación sistemática de la episiotomía se asocia a complicaciones post parto severas como son: las dehiscencias parciales, desgarros perineales, hematomas, infecciones, edemas y las dehiscencias totales de episiotomía; existen mayor riesgo de desgarro de III y IV grado cuando se realiza episiotomía es mayor el número de laceraciones, desgarros de I y II grado y el tiempo promedio de expulsivo es discretamente mayor. El puntaje de apgar al minuto y a los 5 minutos no varía cuando se practica la episiotomía. El ponderado fetal mayor de 3600 gr no constituye necesariamente una indicación para realizar episiotomía (30).

Con respecto a la presencia de edemas se pudo encontrar que del total de mujeres episiotomizadas el 32 por ciento presentó Edema en la zona perineal y vaginal, mientras que las mujeres procedentes de parto normal solamente en el cinco por ciento de los casos tuvieron edema, donde se presentó con diferencias altamente significativas.

En otro estudio Klein realizó un estudio de 1.050 mujeres reclutadas entre las 30 y 34 semanas de gestación, de las cuales se aleatorizaron 703. El Objetivo del trabajo fue "Intentar evitar la episiotomía": con la instrucción de episiotomía más restringida y comparar "Intentar evitar un desgarro" con la instrucción de episotomía liberal, encontrándose en el segundo grupo mayor frecuencia de trauma perineal de primer, segundo, tercer y cuarto grados y desgarros del sulcus, mayor dolor perineal a los 1, 2 y 10 días, presencia de Dispaurenia, mayor incontinencia urinaria y edema perineal, mayor tiempo de espera para reanudar las relaciones sexuales y mayor dolor, empeoramiento del funcionamiento del suelo pélvico (31).

En relación a la presencia de infecciones vulvoperineales se pudo encontrar que del total de las mujeres que se les realizó episiotomía el 51 por ciento tuvo infecciones, mientras que del total de las mujeres con parto natural solamente el cinco por ciento presentó infecciones, esto con diferencias altamente significativas. Como se ha podido apreciar son varios los autores los que asocian la episiotomía a una mayor prevalencia de infecciones 1,10 (Tabla 3).

En un estudio realizado por Agentine, quien hizo un trabajo en un total de 2.606 mujeres, en donde se intenta evitar la episiotomía en lo posible y sólo llevarla a cabo por indicación fetal o si se considerara un posible trauma perineal como inminente. Rutinaria: llevarla a cabo según la política hospitalaria previa al estudio clínico. Se encuentra por tanto trauma perineal severo, desgarros vaginales medios/altos, trauma anterior, cualquier intervención quirúrgica posterior, dolor perineal en el alta hospitalaria, hematoma en el momento del alta hospitalaria, complicaciones en la cicatrización, infección y dehiscencia a los 7 días, puntaje de Apgar < 7 al minuto (32).

En otro trabajo realizado por Harrinson en un total de 181 primigrávidas con parto vaginal y de al menos 16 años de edad, con más de 38 semanas de gestación, trabajó un grupo no se le practicó episiotomía a menos que se considerase esencial desde el punto de vista médico, es decir el responsable del parto evaluaba si la mujer iba a padecer un mayor daño o si el periné intacto iba a dificultar un parto normal o instrumental seguro. Al otro grupo se le practicó la episiotomía mediolateral, en donde postepisotomía se reportó mayor frecuencia de trauma materno severo, trauma perineal posterior e incluso la necesidad de cirugía perineal (33).

Hause realiza un trabajo de seguimiento de 165 mujeres, que contaban con un mínimo de 37 semanas de edad gestacional, presentación cefálica y parto vaginal, en el grupo de episiotomía no se llevó a cabo específicamente para prevenir el desgarro. El otro grupo debía recibir la atención habitual en la cual se evita el dolor perineal mediante el control del descenso de la cabeza y apoyando el periné en la corona. Se practicó la episiotomía si había sufrimiento fetal o razones maternas para reducir el tiempo del período expulsivo, tales como agotamiento, incapacidad para terminar la expulsión o para seguir pujando. La episiotomía se llevó a cabo si el periné estaba muy tenso o muy rígido para permitir un parto sin laceración, o cuando la laceración parecía inminente. Sin embargo se reportó mayor prevalencia de desgarro de segundo grado, desgarro de tercer grado, mayor necesidad de cirugía perineal, dolor perineal a los tres días, cicatrización a los tres días, dolor a la palpación a los 3 días, mayor infección perineal a los tres días y mayor pérdida de sangre durante el parto (34).

CONCLUSIONES

1. La episiotomía se relaciona a una mayor frecuencia de dolor perineal, más moderado y más intenso que el dolor en mujeres provenientes de parto sin episiotomía.

2. La episiotomía no se relaciona a mayor frecuencia de desgarros perineales, sin embargo estos significativamente más graves que en el parto normal, ya que son de tercer y cuarto grado, mientras que en el parto normal se dan en la modalidad de primer y segundo grado. A pesar de ello las mujeres episitomizadas presentan menos laceraciones que las no episiotomizadas.

3. La episiotomía se relaciona significativamente con una mayor prevalencia de hematomas perineales.

4. La episiotomía también se relaciona con una mayor prevalencia de edemas vulvoperineales.

5. Este procedimiento agrava el riesgo de infecciones de la episiorrafia o perineal ocasionando mayor número de dehiscencias.

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