LA IMPORTANCIA DE LAS INMUNIZACIONES
THE
IMPORTANCE OF IMMUNIZATION
Socorro
Yamina Macavilca Mejia 1
RESUMEN
El presente trabajo nos muestra la definición de las inmunizaciones,
refiriéndose al programa ampliado de inmunizaciones, su forma de trabajo y
estructura formal, además se definen también los conceptos de inmunidad y de
anfígenos, se explica también la forma de cómo realizar la cadena de frío y su
complejidad, también se contempla el lugar de colocación de las vacunas, el
intervalo administrativo, desafíos del programa de inmunizaciones.
Palabras Claves: Inmunizaciones.
ABSTRACT
The present work shows the definition of immunizations, referring to the expanded immunization program, how they work and formal structure also defines also the concepts of immunity and chalcogens, it also explains how to perform a cold chain and complexity, it also includes the placement of vaccines, the interval administrative challenges of the immunization program.
Key words: Immunization.
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo de investigación trata sobre las
Inmunizaciones y su importancia de cumplir con las vacunas y dosis adecuadas
para la prevención de muchas enfermedades. como
también el conocimiento ,la conservación adecuada como es la cadena de frio .
La vacuna es un preparado de antígenos procedentes de
microorganismos patógenos (microbios muertos de cepas virulentas o vivos de
cepas atenuadas), cuya finalidad es la creación de anticuerpos que reconozcan y
ataquen a la infección y, por lo tanto, produzcan la inmunidad del organismo
inoculado.
La vacuna suele consistir en dosis muy pequeñas del
propio agente (forma inactiva o atenuada) que origina la enfermedad, por lo que
provoca la creación de anticuerpos que permanecen en el organismo y lo protegen
en el caso de futuros contagios.
La inmunización es una intervención altamente
costo-efectiva que salva muchas vidas, cuyo objetivo es el control y potencial
eliminación de enfermedades inmunoprevenibles, para mejorar la salud de la
población.
Desde hace muchas décadas se han desarrollado
programas de inmunización eficaces que han formado parte integral de los
servicios de salud pública de la Región Europea de la OMS y que han permitido
la erradicación mundial de la viruela en los años setenta del pasado siglo y la
certificación de la región libre de poliomielitis en 2002.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) nos dice
que con la única excepción de la depuración del agua, nada ha tenido mayor
impacto en reducir la mortalidad, que las vacunas.
El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) se basa
en una resolución WHA 2757 aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud en Mayo
de 1974. Esta iniciativa, resultado de una acción conjunta entre las naciones
del mundo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización
Panamericana de la Salud (OPS), planteó como estrategia esencial para lograr el
objetivo de salud para todos en el año 2000, la prevención de las enfermedades
transmisibles en la población infantil, a través del uso de vacunas
disponibles.
INMUNIZACIONES
La Región de las Américas sigue siendo pionera en la
generación de conocimientos y experiencias valiosas para la erradicación de las
enfermedades prevenibles por vacunación.
Las estrategias de erradicación de enfermedades
han sido uno de los principales vehículos para desarrollar o mejorar las
capacidades de vacunación y vigilancia en la Región, sentando las bases para el
establecimiento de los programas actuales de vacunación.
Algunas conquistas notables en materia de
erradicación de enfermedades en la Región son la erradicación de la viruela y
la poliomielitis y, en este momento, la interrupción de la transmisión
autóctona del sarampión.
Estos logros han sido posibles a través del Programa
Ampliado de Inmunizaciones (PAI), como resultado de una acción conjunta de los
países de la Región y de organismos internacionales, interesados en apoyar
acciones tendientes a lograr coberturas universales de vacunación, con el fin
de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas por las enfermedades
inmunoprevenibles y con fuerte compromiso de erradicar y controlar las mismas.
Las enfermedades objeto del Programa son:
poliomielitis, sarampión, tétanos, difteria, tos ferina (pertussis)
tuberculosis, rubéola y rubéola congénita, fiebre amarilla, Haemophilus influenzae, hepatitis B.
La Unidad de Inmunización de la Organización
Panamericana de la Salud da apoyo a los países de las Américas en:
·
La ejecución de programas de
vacunación equitativos y sostenibles;
·
La introducción de nuevas vacunas
de importancia para la salud pública en la Región;
·
El fortalecimiento y apoyo de los
sistemas nacionales de vigilancia para las enfermedades prevenibles por
vacunación que operan conjuntamente con sistemas adecuados de apoyo de
laboratorio, mediante la ampliación de una red regional de laboratorios de
diagnóstico y control de calidad;
·
La promoción de la aplicación de
nuevas técnicas para mejorar la vigilancia regional de las enfermedades y crear
redes electrónicas que permitan la notificación y confirmación de casos
sospechosos con mayor velocidad;
·
El suministro oportuno de vacunas a
través del Fondo Rotatorio para contener los costos e incrementar la
disponibilidad de las vacunas;
·
La realización de evaluaciones
periódicas de los programas nacionales de vacunación a cargo de un equipo
internacional ayuda a los países en la elaboración de planes de acción quinquenales y anuales.
Las metas establecidas por la Unidad de Inmunización
son las siguientes:
·
Eliminar la rubéola y el síndrome
de rubéola congénita;
·
Alcanzar y mantener 95% de
cobertura para todas las vacunas por municipio;
·
Mantener la erradicación de la
poliomielitis y la eliminación del sarampión;
·
Introducir vacunas nuevas y
subutilizadas eficaces en función de los costos
El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) se basa
en una resolución WHA 2757 aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud en Mayo
de 1974. Esta iniciativa, resultado de una acción conjunta entre las naciones
del mundo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización
Panamericana de la Salud (OPS), planteó como estrategia esencial para lograr el
objetivo de salud para todos en el año 2000, la prevención de las enfermedades
transmisibles en la población infantil, a través del uso de vacunas disponibles.
El pilar fundamental que ha permitido que este
programa se sustente en el tiempo, a pesar de la gran diversidad entre los
países signatarios, es la visión estratégica de la OPS de trabajar con metas
transnacionales, independiente de estas diferencias.
La gran diversidad en condiciones socioeconómicas,
organización en salud, indicadores básicos de salud, voluntad política y
convicción de la importancia del programa, como en la aceptación de las vacunas
por parte de la población, gratuidad del programa, en la disponibilidad de
vacunas de demostrada eficacia frente a problemas relevantes y contingentes en
Salud Pública, disponibilidad de una red de conservación y distribución de
vacunas bajo condiciones de cadena de frío y en la existencia de un recurso
humano técnicamente competente, exigió que cada país pusiera énfasis en sus
necesidades para cumplir las metas comunes.
A contar de 1995 se propone eliminar las enfermedades
invasivas por el Haemophilus influenzae tipo b,
mantener niveles de protección adecuada de la población mediante refuerzos de
vacunación y desarrollar programas de vigilancia epidemiológica activa de las
enfermedades incluidas en el PAI, con el objetivo de evaluar permanentemente el
impacto de la vacunación.
La vacuna es un preparado de antígenos procedentes de
microorganismos patógenos (microbios muertos de cepas virulentas o vivos de
cepas atenuadas), cuya finalidad es la creación de anticuerpos que reconozcan y
ataquen a la infección y, por lo tanto, produzcan la inmunidad del organismo
inoculado.
La vacuna suele consistir en dosis muy pequeñas del
propio agente (forma inactiva o atenuada) que origina la enfermedad, por lo que
provoca la creación de anticuerpos que permanecen en el organismo y lo protegen
en el caso de futuros contagios.
La técnica de administración depende del tipo de
vacuna; la más común es la inoculación, pero en algunos casos es la ingestión o
el spray nasal.
La primera vacuna fue descubierta por el médico
ingles Edward Jenner en 1798, cuando observó que los humanos quedaban
inmunizados frente al virus de la viruela humana si se les inoculaba con un
preparado del virus de la viruela vacuna. El término vacuna procede del latín vacca, y Jenner denominó al proceso descrito vacunación.
El sistema inmunológico ayuda a que su cuerpo luche
contra los gérmenes mediante la producción de sustancias para combatirlos. Una
vez que lo hace, el sistema inmunológico "recuerda" el germen y puede
luchar contra él nuevamente. Las vacunas contienen gérmenes muertos o
debilitados. Cuando se le administra a una persona sana, la vacuna desencadena
una respuesta del sistema inmunológico para que responda, creando inmunidad.
Antes de existir las vacunas, las personas solamente
podían ser inmunes cuando verdaderamente contraían la enfermedad y sobrevivían
a ella. Las inmunizaciones son una manera más fácil y menos riesgosa de hacerse
immune.
Las vacunas son el mejor avance médico de la
humanidad, porque previenen infecciones y por lo tanto evitan enfermedades.
En este artículo se desarrollan conceptos generales
sobre inmunizaciones, como son: definiciones, cadena de frío, eventos asociados
a las vacunas, diferentes esquemas de vacunación así como nuevos esquemas para
edades donde antes no se colocaban éstas y, finalmente, lo que va a ser el
futuro con las nuevas vacunas que se crean e investigan todos los días.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) nos dice
que con la única excepción de la depuración del agua, nada ha tenido mayor
impacto en reducir la mortalidad, que las vacunas (1).
Este desarrollo nos llevó inicialmente a que
desapareciera una enfermedad mortal como la viruela en la década de los setenta
en el siglo pasado y nos encontremos cerca de acabar con otra enfermedad mortal
como la polio (2,3).
A muchas personas esto les ha pasado desapercibido
debido a que no han conocido todos los problemas y muertes que ocasionan u
ocasionaron estas enfermedades, por ello el surgimiento de un grupo opuesto a
las vacunas lo único que ocasionan es la persistencia de enfermedades que
podrían ser erradicadas y todo lo que ello conlleva, morbilidad y mortalidad.
Actualmente existen más de treinta vacunas
disponibles para uso sistemático y no sistemático para la prevención de
enfermedades transmisibles, inclusive para la prevención de enfermedades
oncológicas, encontrándose en investigación un número mayor y para patologías
que hasta hace unos años era un sueño pensar en que no se pudieran evitar.
Además es importante recalcar que las inmunizaciones que hasta hace poco tiempo
eran “solamente para los niños”, empiezan a convertirse en una excelente forma
de protección para todas las edades, existiendo un grupo etáreo que se está
empezando a beneficiar de esto: personas de la tercera edad.
Inmunidad
Este término se ha utilizado para referirse a una
observación muy antigua, la cual consistía en que los individuos que habían
sufrido ciertas enfermedades transmisibles estaban exentos de volver a
padecerlas.
La inmunidad puede dividirse en:
a. Activa natural: producida por la infección.
b. Activa artificial: producida por la vacunación.
c. Pasiva natural: paso transplacentario
de anticuerpos de la madre al niño.
d. Pasiva artificial: producida tras la
administración de gammaglobulinas.(vida media
corta:
Nuestro sistema inmunológico distingue lo propio de
lo ajeno, desarrollando una respuesta inmune que debe eliminar lo ajeno.
Tiene ciertas características como son:
a. Específica: distingue entre diferentes
Antígenos creando respuestas relacio-nadas a cada uno de ellos
b. Memoria inmunológica: es importante que la
inmunidad se mantenga por amplios períodos de tiempo.
c. Deben ser inocuas y eficaces.
Antígeno
Un antígeno es toda sustancia capaz de interaccionar
con el receptor de células T o B. Para lograr esta meta las vacunas actuales
utilizan varios tipos, hablándose a veces de una molécula, otras de una
bacteria, un virus o una célula. Tipos de antígenos:
a. Toxoides: exotoxinas
bacterianas, conservan su antigenicidad perdiendo la toxicidad (ej. difteria, tétanos).
b. Subunidades: polisacáridos de neumococo y
Haemophilus influenzae B.
c. Antígenos obtenidos por
ingeniería genética: ej. antígeno
recombinante de la Hepatitis B.
d. Microorganismos muertos: ej.
polio inactivada.
e. Microorganismos vivos atenuados: ej. polio oral, fiebre amarilla,
triple vírica (sarampión, rubéola, parotiditis), varicela.
Cadena de frío
Complejo sistema de conservación, manejo, transporte
y distribución de las vacunas. Punto más importante, el no conocer cómo se
deben manejar y mantener las vacunas, nos conducirá a que éstas se inactiven,
lo que crearía una falsa sensación de seguridad, al pensar que el sujeto está
inmunizado.
Es por ello que debemos conocer que, ciertas vacunas
como: la polio oral (OPV), sarampión y fiebre amarilla son muy sensibles al
calor, en cambio otras como la DPT, polio inactivada (IPV), hepatitis B, gripe
y Haemophilus influenza B, se inactivan con la congelación.
A continuación revisaremos algunos datos en relación
a la cadena de frío, dejando para ustedes el revisar las recomendaciones del
manejo de las vacunas hechas por los fabricantes.
a.
Las vacunas se deben colocar en un
refrigerador, congelador, cuarto frío, donde solamente se colocarán éstas, no
mezclándose con medicamentos, muestras u comida.
b.
No se deben colocar vacunas en la
puerta de los refrigeradores, por la inestabilidad térmica a este nivel.
c.
La mayoría de vacunas se mantienen
bien entre 2-
d.
Llevar un reporte diario de las
temperaturas de los aparatos donde se almacenan las vacunas. Si existiera algún
problema, inmovilizar las vacunas y ver qué sucedió, pudiéndose llegar a
desecharlas en caso necesario.
e.
Utilizar contenedores especiales
para el transporte de vacunas.
1.
Las vacunas son medicamentos termolábiles y para garantizar su inmunogenicidad
y eficacia protectora, dentro de los programas de inmunización, es
imprescindible mantener la cadena de frío.
El elemento fundamental en esta cadena es el personal
responsable de las vacunas, que debe conocer las características de estabilidad
de cada preparado con el fin de evitar errores durante su manipulación.
Consideraciones generales
Técnicas para administración de las vacunas
Previamente a la aplicación de una vacuna se deben
hacer algunas preguntas para asegurar que la persona que la va a recibir no
presente ninguna contraindicación. Preguntar por:
a. Reacción anafiláctica previa a la vacuna o a algunos
de sus componentes.
b. Enfermedad febril aguda grave o moderada.
b. En caso de ser mujer, si está gestando en ese
momento (por la probabilidad de asociar cualquier malformación posterior del
producto a la vacuna).
c. Explicar sobre las reacciones que pudieraocasionar la colocación de éstas (ej. fiebre, dolor y
tumefacción en el lugar de la colocación, etc.
d. Enfermedades que produzcan inmuno-deficiencia.
f. Utilización continua y prolongada de corticoides
sistémicos.
g..Tratamiento antineoplásico o con gammaglobulinas.
Lugar de colocación:
Las vacunas intramusculares en lactantes menores de 2
años se deben colocar en el tercio medio externo del vasto (muslo), nunca en
región glútea. En los mayores se debe aplicar en el músculo deltoides.
Intervalo de administración entre vacunas
Algunas vacunas requieren administrarse en varias
dosis para obtener una adecuada respuesta inmunológica y que ésta además se
mantenga en el tiempo.
Intervalos mayores a lo establecido en el calendario
de vacunación no reducen las concentraciones finales de anticuerpos, por lo que
la interrupción del programa no supone que se necesite reiniciar todas las
dosis de vacuna, ni la administración de dosis adicionales.
No es recomendable administrar vacunas en intervalos
menores al mínimo recomendado.
Otras pautas que hay que tener en consideración son:
en vacunas con microorganismos vivos, el intervalo mínimo entre la
administración no simultánea de una vacuna con microorganismo vivo y una
posterior de inmunoglobulinas es dos semanas.
Consideraciones generales: Seguridad, precauciones y
contraindicaciones de las vacunas.
Este es un punto muy interesante, porque así como
existen reacciones secundarias con las vacunas, al igual que con cualquier
medicamento por más inocuo que se considere (ej.
antipiréticos), debemos tener en consideración que las ventajas de la
inmunización superan con mucho el riesgo de las reacciones asociadas a las
vacunas y más aún los problemas que ocasionaría la infección natural.
Además debemos tener en cuenta que hay eventos que
pudieran suceder cuando se vacuna, pero que estos son solamente eventos
asociados y no existe una relación causal con la vacuna colocada.
Contraindicaciones absolutas generales para todas las
vacunas
1. Reacción anafiláctica a dosis previas de la
vacuna.
2. Reacción anafiláctica previa a alguno de los
componentes de la vacuna.
Precauciones generales para todas las vacunas
1. Enfermedad aguda, moderada o grave con o sin
fiebre.
2. Alergia al látex.
No son contraindicaciones para la vacunación
Existen muchas situaciones en las que el
desconocimiento o la interpretación incorrecta llevan a recomendar no vacunar,
es por esto que vamos a reconocer falsas contraindicaciones:
1. Reacciones leves a dosis previas de DPT como:
dolor, enrojecimiento o inflamación en el lugar de la inyección o fiebre menor
de 40.5°C.
2. Enfermedad aguda benigna: resfrío o diarrea en un
niño sano, sin fiebre.
3. Niños con tratamiento antibiótico, no vacunar en
la etapa aguda de la enfermedad.
4. Madre del niño a vacunar esté embarazada o que el
niño esté en contacto estrecho con gestantes.
5. La prematuridad. En el
niño prematuro seguirá el mismo calendario vacunal y
la misma dosificación que los niños a término.
6. Niños que hayan tenido contacto reciente con un
paciente con patología infecciosa.
7. La lactancia.
8. Historia de alergia inespecífica en el niño o
historia familiar de alergia.
9. Historia de alergia a los antibióticos.
10. Historia de alergia no anafiláctica, al pollo o a
las plumas de aves.
Desafíos del API para los próximos años
En los próximos años se debería ampliar el espectro
de los países que incorporen a sus programas regulares de vacunación, las
vacunas contra la rubéola, el Haemophilus influenza b y la hepatitis B. Para
rubéola el objetivo central de la vacunación es prevenir el síndrome de rubéola
congénita (SRC).
sin embargo, se debe tener presente y de acuerdo a la
experiencia acumulada en los países que ya han incorporado la vacuna, que para
cumplir con el objetivo central de la vacunación se requiere lo siguiente:
a) un plan de vacunación combinado que
considere la vacunación del lactante (junto con la vacuna contra el sarampión)
y la vacunación de la mujer en edad fértil, para cumplir el doble propósito de
disminuir la circulación del virus y de proteger a la mujer en edad de
procrear,
b) estudios serológicos transversales periódicos cada
c) educación permanente dirigida a la incorporación
del concepto del deber y del derecho de concebir un hijo protegida de la posibilidad
de infectarse con el virus rubéola, responsabilidad que debe ser compartida
entre toda mujer y el médico gíneco-obstetra o la
matrona y
d) en cada país establecer o implementar la
vigilancia epidemiológica de SRC, para la cual la experiencia adquirida con el
sarampión deja afortunadamente mucho camino recorrido. Frente a este último
punto, la OPS puede difundir la experiencia adquirida en los distintos países
de la Región.
En cuanto al impacto de las vacunas contra el
Haemophilus influenzae B, los países que primero han
incorporado la vacuna en sus esquemas regulares son Uruguay38 y Chile39 en
agosto de 1994 y en julio de 1996 respectivamente, aunque ya en EEUU se comenzó
a utilizar a comienzos de esta década. El uso de esta vacuna se ha expandido en
la región y su efecto en la disminución de enfermedad asociada a Hib ha sido drástico. La carga de enfermedad causada por
este microorganismo ha sido extensamente estudiada y la incidencia ha sido
estimada entre 25 y 50 por 100.000 menores de 5 años.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son
meningitis, neumonía, sepsis, y epiglotitis. A pesar
de disponer de vacunas de la más alta seguridad y eficacia, una limitante en la
introducción de ellas al PAI ha sido el costo, limitante que debería ser
contrarrestada prontamente gracias a la masificación de su uso, a la
disponibilidad de vacunas combinadas, y porque los laboratorios productores
debieran haber recuperado buena parte del costo de la investigación.
La estrategia primaria para prevenir la transmisión
del virus hepatitis B (VHB) mediante la inmunización universal es otro objetivo
que se ha trazado recientemente la OMS y que está siendo implementada, aunque
en forma disímil en los diferentes países de América. La globalidad actual del
mundo hace deseable que todos los países de las Américas, independiente de sus
niveles de prevalencia, incorporen estrategias eficientes de eliminación de
esta infección. La Asamblea Mundial de la Salud recomendó la incorporación de
la vacuna contra VHB en los programas de vacunación. A fines de 1998, cien
países lo habían logrado.
Otra gran esperanza está centrada en las vacunas
conjugadas contra S pneumoniae, las que se encuentran
disponibles en EEUU. Las vacunas a usar en países de América Latina dependerán de
la epidemiología y de los resultados de los estudios clínicos de eficacia.
La incorporación de vacunas combinadas, vacunas
mejoradas, y nuevas vacunas, así como la eficiencia de los programas de
vigilancia que requieren de una evaluación constante de su cumplimiento y de
sus objetivos, serán solo alguna de las tareas que deberá enfrentar el PAI en
el próximo milenio. Se suma a este desafío la flexibilidad que deberá tener el
programa frente a los procesos de descentralización y reforma de los sistemas de
salud en los países de la región.
Podríamos concluir que los logros obtenidos por el
PAI, en la región de las Américas, han sido extraordinariamente satisfactorios:
se ha certificado la erradicación de la poliomielitis, escasos son los países
que presentan casos de sarampión, tétanos y difteria y, la tos ferina aunque
presente aún en forma significativa, ha disminuido considerablemente. Por otro
lado, la erradicación de la poliomielitis animó a otros programas a adoptar
estrategias de cooperación interinstitucional e intersectorial, de utilización
de medios de comunicación, de sistemas de información, de sistemas de
vigilancia epidemiológica, de métodos de evaluación; un verdadero hito en la
historia de la medicina que creó una cultura de prevención.
En este éxito no se puede dejar de transmitir algunas
consideraciones que han favorecido el proceso:
•Implementación de los Programas Ampliados de Inmunizaciones en los
distintos países. •El rol protagónico que ha jugado
la OPS, con metas transnacionales. •Apoyo en
posicionar los programas nacionales, en aunar experiencias, en desarrollo
tecnológico.
•Apoyo político y reconocimiento de los beneficios del
programa •Reconocimiento del PAI como un Bien del
Estado. •Reconocimiento del PAI como una intervención
que nivela las inequidades entre salud, sociedad y gastos en salud.
•Existencia de esquemas de vacunación nacional con la
posibilidad de la exigencia en su cumplimiento dada por los códigos sanitarios
y los decretos leyes. •La cobertura nacional de los
programas. •La gratuidad del programa para toda la
población que habita en los países.
•El que las enfermedades inmunoprevenibles puedan ser
efectivamente controladas por vacunas que representan una intervención segura,
específica, y de eficacia comprobada mediante la investigación clínica y
epidemiológica. Ello debe ser promovido por toda la comunidad médica,
especialmente ante la amenaza del surgimiento de grupos anti-vacunas,
los cuales pueden minar fuertemente los trascendentales logros obtenidos
durante los últimos decenios.
Conclusión
·
Fortalecer el conocimiento de la
población acerca de la importancia de la vacunación como medida preventiva y
sus beneficios en los niños menores de 05 años.
·
Obtener el conocimiento apropiado
correcto sobre las inmunizaciones y su importancia.
·
Brindar un conocimiento adecuado a
la población sobre las vacunas su importancia su administración y su
cumplimiento del calendario de vacunación.
·
Todo profesional de salud debe
saber que las inmunizaciones son para prevenir muchas enfermedades.
·
Las vacunas son medicamentos termolábiles y para garantizar su inmunogenicidad
y eficacia protectora, dentro de los programas de inmunización, es imprescindible
mantener la cadena de frío.
·
Las vacunas su finalidad es la
creación de anticuerpos que reconozcan y ataquen a la infección y, por lo
tanto, produzcan la inmunidad del organismo inoculado.
·
la organización mundial de la salud
a través del programa ampliado de inmunizaciones brinda una serie de
vacunas para la prevención de enfermedades inmunoprevenibles,, a todos los niños menores de 5 años ,MEF, adulto mayor,
personal en riesgo...
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conceptos generales, esquemas y el futuro. Rev. Perú pediatría,
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|
Recibido: 11/03/2010 |
Aceptado: 29/03/2010 |
_________________________________________________________
1. Enfermera. Red de Salud Túpac
Amaru. Dirección Regional DISA Callao. Maestría en Salud Pública. Universidad
Nacional Federico Villareal.