ARTÍCULOS ORIGINALES

FACTORES PERSONALES E INFECCIOSOS ASOCIADOS A LA INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA, EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL

PERSONAL AND INFECTIOUS FACTORS ASSOCIATED SURGICAL WOUND INFECTION IN THE CENTRAL MILITARY HOSPITAL.

Victoria Angélica Meneses  Gálvez ¹

RESUMEN

Las infecciones de sitio quirúrgico constituyen un problema de salud pública, incrementando la morbimortalidad, estancia y costos tanto para el hospital como para los pacientes y la sociedad en su conjunto.

Se realizo la siguiente investigación para determinar los factores personales e infecciosos asociados a las infecciones de herida quirúrgica, en el Hospital Militar Central, durante el periodo de octubre 2007 a abril 2008 mediante un estudio de casos y controles con una muestra representativa de 101 casos, 50 para infectados de herida y 51 para sanos. Se hallaron los siguientes resultados: Los factores relacionados a la infección de sitio quirúrgico fueron: edad, existencia de alguna infección antes de la cirugía, empleo de antibióticos, antecedentes de quimioterapia. 

Palabras Claves: Infección de herida operatoria, factores, costos hospitalario.

ABSTRACT ¶

The infections of surgical place constitute a problem of public health, incrementing the morbimortalidad, sojourn and costs so much for the hospital same as for the patients and the society in aggregate.

Himself I accomplish the following investigation to determine personal equations and infectious associates to the infections of surgical injury, at the Military Central Hospital, during the period of October 2007 to intervening April 2008 a case study and controls with a representative sign of 101 cases, 50 stop infected of injury and 51 stop healthy. They found the following results: The factors related to the infection of surgical place matched: Age, existence of any infection before surgery, job of antibiotics, and background of chemotherapy. 

Key words: Surgical wound infection, factors, hospital costs.¶

INTRODUCCIÓN

El origen de las infecciones hospitalarias (IH) se remonta al comienzo mismo de los hospitales en el año 325 de nuestra era cuando fueron creados como expresión de caridad para los enfermos, por lo que esto no constituye un fenómeno nuevo (1).

En la actualidad, sus características se han visto modificadas por una serie de factores como el descubrimiento de nuevos patógenos que afectan el huésped, cambios en los patrones de resistencia, existencia de nuevos y modernos métodos de diagnóstico, tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro, uso de citostáticos, aparición de enfermedades que comprometen la inmunidad del huésped además del empleo de técnicas invasivas de diagnóstico y tratamiento. (2-4)

En el medio hospitalario, la adquisición de una infección no resulta poco frecuente. Aún en los centros más especializados y con mejores condiciones en algunos casos no se logra evitar su aparición.

A pesar de que los microorganismos aislados difieren en muchas ocasiones de los detectados en pacientes con infecciones adquiridas fuera del hospital, dentro de un mismo centro, dependiendo del área donde se realice el aislamiento y se presente la infección, existen características diversas en cuanto al tipo de microorganismo y sus patrones de resistencia. Esto puede variar además de acuerdo al tipo de hospital. (5-8).

En la práctica médica diaria debemos enfrentar la posibilidad de la adquisición de una infección hospitalaria, es por eso que se hace tan importante la actividad de vigilancia, prevención y control en ese sentido. (9).

Mediante la presente investigación se pretende determinar aspectos como la incidencia de Infecciones de herida operatoria en pacientes intervenidos quirúrgicamente de las aéreas de cirugía general, traumatología y urología, factores relacionados tanto intrínsecos como extrínsecos para posteriormente determinar el costo hospitalario ocasionado por las infecciones de herida quirúrgica.

Se propone llegar a este conocimiento a través de una serie de datos e indicadores que son registrados en los servicios mencionados.

El conocimiento de estos aspectos constituye una herramienta eficaz para realizar las intervenciones necesarias y tratar de disminuir la existencia de este flagelo.

MATERIAL Y MÉTODOS

El tipo de estudio es explicativo, retro prospectivo denominado de Caso Control. La población está conformada por un total 101 pacientes hospitalizados en el servicio de Cirugía General, Traumatología y Urología entre Octubre del 2007 a Abril del 2008.

Por cada paciente, el investigador y colaboradores (Enfermeras) captaron  diariamente la siguiente información: datos socio demográficos, fecha de la cirugía, fecha de ingreso y egreso del hospital, diagnostico de base, obesidad mórbida, sector de internamiento del hospital, servicio responsable de realizar la cirugía, presencia de adscritos a la cirugía, existencia de alguna infección al momento de la cirugía, hora de inicio de la cirugía, tiempo quirúrgico, procedimientos quirúrgico, uso y permanencia de drenajes y antibióticos profilácticos y/o uso de antibióticos post quirúrgicos, considerando tipo, dosis y duración de su administración.

Datos sobre tipo de cirugía (Limpia, Limpia contaminada, contaminada y sucia) de acuerdo a la clasificación del American collage of Surgens de  los EE.UU. (1984), tiempo de estancia pre operatoria, post operatoria y global de cada paciente..

Para la parte analítica se empleó un modelo comparativo de dos poblaciones independientes, utilizándose el método de 2 proporciones, aplicándosele la prueba de x² para establecer su validez estadística.

Los recursos para el análisis de la información fueron los softwares estadísticos SPSS versión 15.0 y para la representación de las frecuencias y proporciones se hizo empleo de la estadística descriptiva. 

Figura 1: Infección de Herida Operatoria

RESULTADOS

Respecto a la relación entre el sexo y la existencia de infección de la herida quirúrgica, se puede encontrar que del total de los pacientes que tuvieron infección de la herida quirúrgica (50), el cincuenta por ciento (50%) corresponde al sexo masculino, mientras que el 47.1% corresponde al sexo femenino; de forma similar el 50% de los que no tuvieron infección de la herida quirúrgica es ocupada por el sexo masculino y el 52.9% por el sexo femenino; datos que nos indican que no existe diferencias estadísticamente significativas, ni relación entre las variables.

Respecto a la relación entre la edad y la existencia de infección de la herida quirúrgica, se puede encontrar que del total de los que tienen una infección de herida,  la edad promedio es de 49,5 años, mientras que de los que no tuvieron infección de la herida, la edad promedio es de 42,8 años, mostrando diferencias estadísticas muy  significativas  y relación entre las variables; lo que nos permite afirmas que a mayor edad mayor es el riesgo de infección de la herida quirúrgica.

Respecto a la relación entre la existencia de alguna infección previa a la cirugía (referida a antes del ingreso al hospital) y la existencia de infección de la herida quirúrgica, observamos que, del total de los 18 pacientes que tienen actualmente una infección de herida quirúrgica, el 88.9%, tuvo una infección previa; mientras que en el grupo que no presentó infección antes de la cirugía, el 63.9 % no hizo infección de herida quirúrgica y solamente el 36.1 % desarrollo infección de la misma, mostrando diferencias altamente significativas; permitiendo relacionar las variables mencionadas, con lo que se puede afirmar que a mayor existencia de infecciones previas a la cirugía,  mayor es la posibilidad de presentar  infección de la herida quirúrgica (Tabla 1).

Tabla Nº 1: Relación entre la existencia de alguna infección antes de la cirugía y la existencia de infección de la herida quirúrgica

Infección de herida quirúrgica	Existencia de alguna infección antes de la cirugía
					TOTAL
	SI		NO
	Nº	%	Nº	%	Nº	%
SI	16	88.9%	30	36.1%	50	49.5%
NO	2	11.1%	53	63.9%	51	50.5%
TOTAL	18	100%	83	100%	101	100%

X²  = 13.591     p < 0.001

Referente a la relación entre la profilaxis quirúrgica anti-microbiana y la existencia de infección de la herida quirúrgica, se puede encontrar que del total de los pacientes que recibieron profilaxis quirúrgica anti-microbiana (61), el 49.2% desarrolló infección de la herida quirúrgica; mientras que en el grupo que no recibió dicha profilaxis antimicrobiana (40),  el 52.5 % no desarrolló infección de la herida y el 47.5 % si la desarrolló; sin mostrar diferencias estadísticamente significativas, ni relación  entre las variables mencionadas, con lo que podemos afirmar que la psicoprofilaxis antimicrobiana no previno la infección de la herida quirúrgica (Tabla 2).

Tabla 2: Relación entre la profilaxis quirúrgica antimicrobiana y la existencia de infección de la herida quirúrgica

Infección de herida quirúrgica	Profilaxis quirúrgica antimicrobiana
					TOTAL
	SI		NO
	Nº	%	Nº	%	Nº	%
SI	30	49.2%	19	47.5%	50	49.5%
NO	31	50.8%	21	52.5%	51	50.5%
TOTAL	61	100%	40	100%	101	100%

X²  = 0.107     p > 0.05

En razón entre la administración de antibióticos en  las dos últimas semanas y la existencia de infección de la herida quirúrgica, encontramos que del total de los que recibieron antibióticos en las dos últimas semanas (19), el 73.7%  tienen actualmente una infección de la herida quirúrgica. Por otro lado, del grupo que no recibió antibióticos en las dos últimas semanas (82), el 59.8 % no desarrollo infección de la herida y solo el 40.2% hizo infección; mostrando diferencias estadísticamente  significativas y relación entre las variables, con lo que podemos afirmar que cuando el paciente tiene una terapia antibiótica de dos semanas antes del acto quirúrgico, no necesariamente estarán protegidos contra la infección de la herida operatoria y que la infección se puede dar por otras razones, como la asepsia pre intra y post operatoria, las condiciones fisiológicas del paciente, la complejidad de la cirugía entre otras causales asociadas (Tabla 3).

Tabla 3: Relación entre la administración de antibióticos en  las dos últimas semanas y la existencia de infección de la herida quirúrgica

Infección de herida quirúrgica	Antibióticos en las dos últimas semanas
					TOTAL
	SI		NO
	Nº	%	Nº	%	Nº	%
SI	14	73.7%	33	40.2%	50	49.5%
NO	5	26.3%	49	59.8%	51	50.5%
TOTAL	19	100%	82	100%	101	100%

X²  = 4,473     p < 0.05

En relación a los antecedentes de quimioterapia en el último mes y la existencia de infección de la herida quirúrgica encontramos que de los 13 casos con antecedentes quimioterápicos, el 61,5% presentó infección en la herida operatoria, mientras que en los casos que no recibieron quimioterapia en el último mes (88 casos), la mayoría no presentó infección de la herida quirúrgica (77,3%) y los que presentaron infección solo fueron  el 22,7%; esta (61,5 y 22.7% respectivamente), muestra significancia estadística por lo que se pude afirmar que el hecho de que el paciente presente antecedente de quimio terapia un mes antes de la cirugía, eleva la probabilidad de infección de la herida quirúrgica; quedando así demostrada la relación de la infección de la herida quirúrgica con el antecedente de quimioterapia, debido a que el paciente tratado quimioterapicamente, queda debilitado teniendo una disminución de su inmunidad y siendo así más proclive a la agresión de agentes microbianos, como se ha observado en este estudio (Tabla 4).

Tabla 4: Relación entre los antecedentes de quimioterapia en el último mes y la existencia de infección de la herida quirúrgica

Infección de herida quirúrgica	Antecedentes de quimioterapia en el último mes
					TOTAL
	SI		NO
	Nº	%	Nº	%	Nº	%
SI	8	61.5%	20	22.7%	50	49.5%
NO	5	38.5%	68	77.3%	51	50.5%
TOTAL	13	100%	88	100%	101	100%

X²  = 4, 740     p < 0.05

DISCUSIÓN

Las infecciones quirúrgicas han sido una seria preocupación por parte de los cirujanos, desde que se cambió el concepto, hace más de un siglo, de que la aparición de pus significaba el comienzo de la recuperación del paciente. Son innumerables los factores reconocidos como intervinientes en el desarrollo de una infección en herida quirúrgica, y muchos de ellos escapan al control humano. Sin embargo, algunos son manejables, y de la forma en que se le manipule, dependerá, en gran medida, el que el paciente salga pronto del hospital sin ninguna secuela (10).

Es así que las complicaciones infecciosas que sufren los pacientes hospitalizados constituyen un grave problema de salud pública. Representan un importante problema médico, social y económico, tanto en los países en desarrollo, como en los desarrollados y son causa de morbimortalidad y prolongación de la estancia hospitalaria. (Cornejo 1997; OMS en 1995) (11).

Factores personales:

Al encontrar que la relación entre el sexo y la existencia de infección de la herida quirúrgica, no muestra diferencias estadísticamente significativas, ni relación entre las variables. Podemos inferir que este no es un factor de riesgo (Tabla 1).

Al respecto Zorrilla, realiza un estudio analítico de tipo casos y controles de los factores de riesgo que condicionaron infección de heridas operatorias, en pacientes sometidos a cirugía general mayor entre los meses de enero a marzo de 1996 en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Encuentra que la prevalencia de infección calculada fue 19.64 por 100 egresos, siendo más frecuente en el sexo masculino en 23.88 por cada 100 pacientes y en el sexo femenino 15.89 por 100 egresos, sin diferencias estadísticas significativas (12).

Por otro lado la relación entre la edad y la existencia de infección de la herida quirúrgica, muestra diferencias estadísticas muy significativas y relación entre las variables. Siendo este un factor de riesgo entendiendo que a mayor edad, mayor es el riesgo de infección de herida (Tabla 2).

Concordando con la asociación española de cirujanos, que reportó una mayor incidencia significativa de infecciones intrahospitalarias a partir de los 50 años. Se refiere que la edad de los pacientes es 1% para los pacientes pediátricos y 37% en mayores de 65 años. El grupo etareo mas afectado fue el de 60 a 69 años, seguida por el de 70 a 79 años con 19.4 y 17.1% respectivamente (13).

Mario Cornejo observó que las infecciones nosocomiales afectaban a los huéspedes de mayor edad (media 60 años) (11).

Po otro lado Acosta, obtuvo resultados donde la media para la edad de pacientes con herida quirúrgica infectada fue de 52.8 años, se presentó con una frecuencia del 3.04%, de las cuales el 1.73% fue detectado intra hospitalariamente (14).

Factores de antecedentes infecciosos y medicamentosos:

Cuando se midió la relación entre la existencia de alguna infección antes de la cirugía y la existencia de infección de la herida quirúrgica, se mostró diferencias altamente significativas, permitiendo relacionar las variables mencionadas. Siendo la presencia de infecciones previas a la cirugía un riesgo para el desarrollo de infección de la herida operatoria. (Tabla 3).

Este hecho ha sido reportado por algunos autores; así, Ordoñez (2003) incluye en su SENIC (Study on the efficacy of Nosocomial Infection Control) como un factor predisponente la existencia de tres o más diagnósticos y la presencia de infecciones a otro nivel  (15).

Del mismo modo, León Jaramillo determina, que el riesgo de infección de sitio quirúrgico se relaciona claramente con el motivo de la hospitalización y con la enfermedad subyacente, y que los enfermos admitidos al hospital con enfermedades fatales tienen una tasa de 24% comparada con los casos no fatales (16), refiere además que el riesgo observado se explicaría la concurrencia de pacientes más vulnerables y más manipulados.

Respecto a la relación entre la profilaxis quirúrgica anti-microbiana y la existencia de infección de la herida quirúrgica, no se muestra diferencias estadísticamente significativas, ni relación entre las variables mencionadas.  En este sentido el presente resultado se puede explicar de la siguiente forma: Las infecciones previas son un factor de riesgo, pero la antibiótico-profilaxis no se relaciona, por la sencilla razón qué, la profilaxis no es el tratamiento a infecciones preexistentes sino la prevención de una infección futura (Tabla 4). La diferencia comparada con los siguientes antecedentes, radica en tipo de antibiótico empleado, y del espectro de los mismos.

Al respecto Alfaro, realiza una investigación con el objetivo de determinar la eficacia de cefradina para prevenir la infección de la herida quirúrgica en pacientes previamente sanas sometidas a cesárea segmentaria, se condujo un estudio clínico prospectivo y abierto con 50 pacientes con embarazo a término con indicaciones para resolución de la gestación mediante este procedimiento. Todas ellas recibieron por vía intravenosa, 1 gramo de cefradina media hora antes de ser intervenidas y un gramo inmediatamente después de pinzar el cordón umbilical. Solo una paciente desarrolló infección de la herida quirúrgica (2 por ciento); sin embargo esto se atribuyó a la falta de apego a las indicaciones médicas en el postoperatorio. Ninguna otra paciente presentó complicación postoperatoria. Con base en este resultado el investigador de este estudio concluye que el antibiótico profilaxis quirúrgica con 1 gramo inmediatamente después de pinzar el cordón umbilical evita el desarrollo de infección en la herida quirúrgica en pacientes previamente sanas sometidas a cesárea segmentaria (17).

En el presente estudio el  resultado varía, debido a que la antibiótico profilaxis se empleo solamente en pacientes con enfermedades pre-existentes, además se empleo Ceftriaxona y Cefalotina, que es de menor espectro y de tercera generación.

Por otro lado Álvarez, realizó un estudio con el fin de describir el comportamiento de Cefazolina de acuerdo a los principios de profilaxis antibiótica en pacientes con fracturas cerradas a los que se les realizó reducción abierta más osteosíntesis en el Departamento de Ortopedia y Traumatología del hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argüello (HEODRA), y conocer la incidencia de infección en estos pacientes. El 44.82% de los pacientes comprendidos en el estudio, fueron operados por fracturas de miembro superior y el 32.41% por fracturas de miembro inferior, ambos acumulan 77%, presentando infección de herida quirúrgica en un 10%, siendo el 1% en cirugía de cadera. En cirugía de columna no se presentó infección (18).

Respecto a la relación entre la administración de antibióticos en las dos últimas semanas y la existencia de infección de la herida quirúrgica, no se muestra diferencias estadísticas significativas ni relación entre las variables. En este sentido podemos afirmar que no basta la administración de antibióticos, sino tratar la infección, y eso obviamente no se soluciona con dos semanas de antibióticos, que generalmente las personas se lo han auto medicado (Tabla 5).

Al respecto Machado, refiere que la infección de la herida quirúrgica es una de las causas más frecuentes de morbilidad de los pacientes hospitalizados. Con el objetivo de analizar la incidencia actual de infecciones quirúrgicas y de las variables involucradas en su desarrollo, los autores evaluaron en forma prospectiva 131 pacientes con 30 días de seguimiento postoperatorio. La tasa global de infecciones fue de 23,6 por ciento, predominando claramente en el sexo masculino (p<0.0002) y en las cirugías contaminadas o sucias, con diferencias altamente significativas respecto a las cirugías catalogadas como limpias o limpias/contaminadas (p<0.0001). No obstante esta diferencia, la tasa de infecciones de las cirugías limpias fue muy elevada (14,2 por ciento). Se destacó el bajo número de cultivos realizados en el Servicio, no pudiéndose sacar conclusiones en cuanto a gérmenes prevalentes. Se concluye que el uso inadecuado de antibióticos junto a un descuido en factores técnicos puede estar contribuyendo a estos pobres resultados (19).

6. Respecto a los antecedentes de quimioterapia en el último mes y la existencia de infección de la herida quirúrgica encontramos diferencias significativas y relación entre las variables. Al respecto es importante considerar que el tratamiento de quimioterapia es inmunodepresor por lo tanto es explicable el incremento del riesgo de infección (Tabla 6).

CONCLUSIÓN

· El factor personal relacionado a las infecciones de sitio quirúrgico es la edad, ya que a mayor edad, mayor riesgo de infección de la herida.

· Los factores de antecedentes infecciosos y medicamentosos relacionados a las infecciones de sitio quirúrgico fueron, la existencia de alguna infección antes de la cirugía.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Nodarse R. Visión actualizada de las infecciones intrahospitalarias. Rev Cubana Med Militar 2002;31(3):201-8.

2. Georges H, Leroy O, Guery B, Alfandary S, Beaucaire G. Predispossing factors for nosocomial pneumonia in patients receiving mechanical ventilation and requiring tracheostomy. Chest 2000;118 :767-74.

3. Gundian J, Gassiot C, Pino P, Ramos M, Cid A, Hernandez Y. Tratamiento de la neumonía nosocomial. Acta Medica 2000;9 (1-2):106-1.

4. Appleton A. Bacterial resistance. A world wide problem. Clin Lab Intern 2001;25(4):22-3.

5. Rodrígue J, Cisneros J, Fernández F, Ribera A, Vila J, Pascual A, Martinez L, Pachon J; Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria (GEIH). Clinical features and epidemiology of Acinetobacter baumannii colonization and infection in Spanish hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25 (10):819-24.

6. Abbo A, Navon S, Hammer O, Kritchell T, Slegman Y, Carmell Y. Multidrug resistant Acinetobacter baumannii. Emerg Infect Dis 2005;1 (1):22-9.

7. Sader H, Jones R. Resistencia a los antimicrobianos de los agentes patógenos causantes de infecciones nosocomiales y comunitarias en América Latina: reseña general de las estadísticas de 1997.En: Resistencia antimicrobiana en las Américas: magnitud del problema y su contención. Washington DC: OPS; 2000:.54-73.

8. Hortal M, Bazet C, Matturo M, Palacio R, Camov T. Infecciones intrahospitalarias en Uruguay: resistencia a los antibióticos de los principales microorganismos identificados. En: Resistencia antimicrobiana en las Américas: magnitud del problema y su contención. Washington, DC:OPS; 2000: 178-86.

9. Trilla A, Miro J. Control de la infección nosocomial: quién?, cómo? y cuanto cuesta. Med Clin (Barc) 2001; 92:217-9.

10. Ferro M. Factores asociados con infección en la herida quirúrgica. Univ. med; jul. 1984:.26(3):149-160,

11. Cornejo M. Estudio Bacteriológico en unidades de cuidados intensivos relacionados a infecciones intrahospitalarias. Enfermedades infecciosas en Universidad Nacional de asunción Paraguay. 1997.

12. Zorrilla I, Vargas A.  Infección de heridas quirúrgicas: HNGAI - IPSS, Enero - Marzo 1996.  Lima; s.n; 1997: 26 p. Tesis: Presentada en Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Escuela de Enfermeras Arzobispo Loayza para obtención del grado de Licenciatura.

13. Durán L, Salinas G, Gallegos K. Estudios sobre la calidad de vida relacionada con la salud del adulto mayor en México Primera edición. D.R. © Instituto Mexicano del Seguro Social. 2004.

14. Acosta C, Pozo P, Mosquera D, Rivadeneira J.  Infección de herida operatoria limpia: Hospital Diocesano de Atocha Ambato.  s.l; s.n; s.f. 16:. 2008.

15. Ordoñez C. Factores de riesgo. Antibiótico Profilaxis. Cuidados intensivos y trauma; 2002: 624 -640.

16. López P. Papel de los estrógenos en la función endotelial. En: Bioquímica del endotelio vascular. Implicaciones fisiológicas y clínicas. 4ta ed. Ciudad: Lithoprint; 1998: 151-9.

17. Alfaro N, Pinto N, Galindo J, Guiland J, Cubillo L, Avila A. Antibioticoterapia profiláctica con cefradina en cesárea segmentaria. Actual. infectología (Caracas); mayo-sept. 2002:18(2):2-12,

18. Álvarez S.  Profilaxis quirúrgica con cefazolina, en pacientes con fracturas cerradas tratados con reducción abierta más osteosintesis en el Departamento de ortopedia HEODRA - León, noviembre 2003- 2005. León; s.n; abr. 2006: 64.

19. Machado F, Santiago P, Barberousse C, Sauto S, Rappa J, Comas G, Folonier J. Infección de la herida quirúrgica. Análisis de los factores de riesgo. Rev. Hosp. Maciel; ago. 2000: 5(1):8-12,

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Recibido:  23/04/2010

Aceptado: 04/05/2010