6- Calidad Obstetricia.htm

CALIDAD DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA Y LA SATISFACCIÓN DE USUARIAS DEL CONTROL PRENATAL EN UN CENTRO DE SALUD DEL AGUSTINO

OBSTETRIC CARE QUALITY AND SATISFACTION OF USERS OF PRENATAL CONTROL IN A AGUSTIN HEALTH CENTER

Peter Alexander Torres Capcha ¹

RESUMEN

El presente trabajo trata de determinar la relación entre la calidad de la atención obstétrica y la satisfacción del control prenatal en gestantes del Agustino, para lo cual se calculó una muestra representativa de 53 puérperas que reportaron la experiencia sobre el control de su embarazo en el centro de Salud del Agustino entre Enero del 2002 a Febrero del 2002.

Se encuentran como resultados que los indicadores de la calidad relacionados con la satisfacción de las usuarias que acuden al control prenatal son la privacidad, la oportunidad de atención y la competencia técnica. También se concluye que los indicadores de la calidad que no fueron relacionados a la satisfacción de las usuarias fueron la disponibilidad, el trato recibido, la participación, la información, la ambientación, el tiempo de espera y la capacidad de reclamo.

Palabras Claves: Calidad de atención, Satisfacción de usuarias

ABSTRACT

The present work tries to determine the relation between the quality of the obstetric attention and the Agustino's satisfaction of the antenatal control in pregnants, for which calculated a representative sign of 53 puerperal women that yielded the experience on the control of your pregnancy in the health care facility of the Agustino between January of the 2002 to February of 2002 itself.

The privacy, the opportunity of attention and the technical competition meet like results that the indicators of the quality related with the users' satisfaction that they attend to the antenatal control are. Also it is concluded that the quality's indicators that were not related to the users' satisfaction were availability, the received deal, participation, the information, the setting, the waiting time and the capability of claim.

Key words: Quality of attention, users' Satisfaction

INTRODUCCIÓN

Existen millones de mujeres que no tienen acceso a servicios de buena calidad durante el embarazo y el parto, especialmente las mujeres pobres, sin educación o que viven en áreas rurales (1). Pese a que la mayoría de las muertes maternas ocurren durante o poco después del parto, menos de la mitad de las mujeres en los países en desarrollo reciben atención médica adecuada durante estos períodos (1). En contraste con los países desarrollados, donde los servicios para la salud materna son casi universales.

Acceso significa que los servicios estén disponibles y al alcance de las mujeres que los necesiten. Para que los servicios sean de buena calidad, los proveedores de atención en salud deben tener las habilidades clínicas adecuadas y ser sensibles a las necesidades de la mujer; las instalaciones deben contar con los suministros y equipos necesarios y los sistemas de referencia y traslado deben funcionar satisfactoriamente, para asegurar que las mujeres que presenten complicaciones reciban el tratamiento médico esencial (1). Son muchas las mujeres que carecen de atención de salud materna

Por lo menos el 35% de las mujeres de los países en desarrollo no recibe atención prenatal, cerca del 50% da a luz sin la asistencia de una persona calificada y el 70% no recibe atención postparto en las seis semanas siguientes al parto (2). La falta de atención es más peligrosa para la vida de la mujer durante las etapas de trabajo de parto, el parto y los días que siguen inmediatamente al parto, ya que durante este plazo existe mayor probabilidad de que surjan complicaciones que pongan en peligro la vida de la mujer.

Para esto existen diversos factores relacionados a la asistencia a la asistencia del parto de la mujer entre ellas está la distancia: La mayoría de las mujeres campesinas o de sectores marginales (80%) viven a más de cinco kilómetros del hospital más cercano. La escasez de vehículos y las malas condiciones de las carreteras significa que el principal medio de transporte, incluso para las mujeres a punto dar a luz, es a pie (1).

En las zonas rurales de Tanzania el 84% de las mujeres que dan a luz en sus casas tienen intenciones de dar a luz en un centro de salud, pero debido a la distancia y la falta de transporte no pueden hacerlo (3).

Otro de los factores es el alto costo: Para millones de mujeres no es factible usar los servicios de salud materna, aun cuando las tarifas sean bajas o el servicio sea gratis, ya que existen otros gastos no previstos, tales como el transporte, medicamentos, comida y hospedaje para la mujer o los parientes que la acompañan (3).

Un elemento importante para la no atención sería la falta de información: Por lo general, las mujeres y los miembros de la comunidad no saben reconocer, prevenir o tratar las complicaciones del embarazo o no saben cuándo ni adónde acudir en busca de ayuda médica (4).

En Ghana el 64% de las mujeres que fallecieron a causa de las complicaciones del embarazo acudieron a un curandero tradicional en busca de ayuda en vez de ir a un centro de salud. Entre las razones principales que dieron las familias por no haber acudido al hospital fueron el costo y que no creéan que la mujer estaba lo suficientemente enferma para ello (4).

Además las preferencias culturales, también son un obstáculo, ya que los servicios de salud regulares pueden estar en conflicto con las ideas de lo que es considerado normal y aceptable, incluyendo preferencias de privacidad, modestia y que los asistentes de salud sean mujeres (5).

Las indias Saraguro de Ecuador rehúsan servicios accesibles y asequibles de salud materna que ofrecen los hospitales porque los consideran una intromisión en la privacidad de la mujer durante el parto y porque muchos de los proveedores de la salud son hombres (5).

También la falta de poder de decisión: En muchas partes del mundo el poder de decisión de la mujer es limitado, aun en los asuntos directamente relacionados con su propia salud. En Bangladesh por lo general la suegra o el esposo son los que deciden si se debe buscar atención o no. Algunos estudios indican que ellos son los menos indicados para conocer las complicaciones relacionadas con el embarazo y sus posibles consecuencias fatales (6)

Las unidades de salud en los países en desarrollo se ven afectadas permanentemente por la escasez de equipos, medicamentos y suministros básicos, incluyendo sangre para transfusiones. Las familias de las mujeres que están dando a luz a veces se ven forzadas a comprar medicamentos y suministros y traerlos al hospital, lo cual puede ocasionar demoras fatales (1).

El personal de salud de las unidades médicas con frecuencia no está bien capacitados. Es posible que carezcan de las habilidades básicas, tanto clínicas como las requeridas para salvar vidas y puede que no se observen las normas de higiene en la prestación de los servicios (1).

A veces los trabajadores de la salud son descorteses, poco comprensivos y afectuosos,, por lo que las mujeres prefieren usar los servicios de parteras tradicionales y curanderos (1).

Otros factores incluyen además de estos como la falta de privacidad, las malas condiciones en que se mantienen las unidades de salud, la inconveniencia del horario en que se ofrecen los servicios y las restricciones sobre quién puede quedarse con la mujer en la unidad de salud (7).

Uno de los impedimentos más grandes para dar atención materna vital es las demoras en el traslado de las mujeres de las unidades de salud de la comunidad a los hospitales. En Masavingo, Zimbabwe, un porcentaje significativo de las muertes maternas se debe a "factores evitables", incluyendo la incapacidad de los trabajadores de la salud para identificar aquellas mujeres que presentan complicaciones serias relacionadas con el embarazo y su falla en no referirlas a un sistema de salud de nivel superior (8).

Todos los aspectos referidos por los que la mujeres no acuden a tener su parto en un establecimiento de salud, son elementos que integran los indicadores de la denominad calidad de atención, parámetros referidos, por Bruce, Donavenian y Paganini que identificaremos posteriormente. Según un estudio de 718 muertes maternas en Egipto el 92% se hubieran evitado si se hubiera ofrecido atención de buena calidad (9).

MATERIAL Y MÉTODOS

La población estuvo conformada por la totalidad de 1850 puérperas atendidas en el centro de Salud del Agustino entre Enero del 2002 a Febrero del 2002, dato referencial para la proyección al presente año. Se estudiaron a 53 gestantes usuarias de los servicios de control prenatal

Para la usuaria de los servicios de Obstetricia, el método empleado fue la Encuesta, la técnica empleada fue la entrevista y el instrumento de recolección de datos fue el cuestionario dirigido, el cual estuvo constituido de preguntas abiertas y cerradas, y tuvo como fin determinar la calidad de atención recibida.

Para la parte analítica se empleó un modelo comparativo de dos poblaciones independientes, utilizándose el método de 2 proporciones, aplicándosele la prueba de x² para establecer su validez estadística.

Los recursos para el análisis de la información fueron los softwares estadísticos SPSS versión 10.03 y EPI INFO 2002, además el programa de optimización de tamaños de muestra SOTAM (Vicente Manzano).

RESULTADOS

En nuestros resultados encontramos que la disponibilidad de los servicios de la obstetriz en caso de que la usuaria la necesite, se pudo percibir que esta se encontraba disponible en el 100 por ciento de los casos según las referencias de los usuarias (Tabla Nº 1).

Tabla 1: Disponibilidad de atención en gestantes que asisten al control prenatal en el Agustino.

X² = 0,00, p = 1

En relación a otro aspecto evaluado de la calidad de atención, el trato al usuario fue considerado bueno por todas las usuarias del control prenatal, lo que un puede mostrar diferencias significativas entre los grupos (Tabla Nº 2).

Tabla 2: Trato recibido en la atención en gestantes que asisten al control prenatal en el Agustino.

X² = 0,00, p = 1

Otro aspecto estudiado fue la privacidad, como un indicador esencial para medir la calidad de atención, en donde encontramos las usuarias reportaron un 77 por ciento de privacidad en el nivel de buena, esto con diferencias estadísticamente significativas entre el grupo satisfecho y no satisfecho (Tabla Nº 3).

Tabla 3: Privacidad en la atención en gestantes que asisten al control prenatal en el Agustino

X² = 10,865, p < 0,01

Un indicador que se tomó también para evaluar la calidad en la usuaria acerca del Control Prenatal, era el tener participación sobre su atención, por lo que se pudo encontrar que esta se daba en la modalidad de siempre en el 34 por ciento de las usuarias, mientras que a veces participaban el 62 por ciento, los hallazgos no mostraron diferencias significativas (Tabla Nº 4).

Tabla 4: Participación en la atención en gestantes que asisten al control prenatal en el Agustino

X² = 1,549, p > 0,05

Cuando evaluamos el indicador de la calidad oportunidad de atención, se pudo encontrar que las usuarias tenían oportunidad de atención en casi el 90 por ciento de los casos, existiendo diferencias significativas respecto a la satisfacción de usuarias (Tabla Nº 5).

Tabla 5: Oportunidad de atención en gestantes que asisten al control prenatal en el Agustino

X² = 6,599, p < 0,05

Creemos que el indicador trazador más relevante, es la competencia técnica que fue valorada por las usuarias, en el que afirmaban esto el 94 por ciento, afirmando en más del cinco por ciento que la competencia es se dio en forma regular (Tabla Nº 6).

Tabla 6: Competencia técnica en la atención en gestantes que asisten al control prenatal en el Agustino

X² = 4,560, p < 0,05

Tabla 7: Información en la atención en gestantes que asisten al control prenatal en el Agustino

X² = 2,126, p > 0,05

En nuestro estudio, con respecto a la ambientación, se pudo encontrar que las usuarias afirmaban en el 94 por ciento que la ambientación era la adecuada, estos hallazgos no mostraron diferencias estadísticas importantes (Tabla Nº 8).

Tabla 8: Ambientación en la atención en gestantes que asisten al control prenatal en el Agustino

X² = 0,191, p > 0,05

Tabla 9: Tiempo de espera en la atención en gestantes que asisten al control prenatal en el Agustino

X² = 0,191, p > 0,05

Tabla 10: Capacidad de reclamo en la atención en gestantes que asisten al control prenatal en el Agustino

X² = 0,643, p > 0,05

DISCUSIÓN

Todos los factores donde participa la calidad de atención se relacionan directamente con el cumplimiento de los objetivos sobre calidad del sistema de salud (10). El buen desempeño profesional tiene un impacto técnico y social; el uso eficiente de los recursos un impacto económico: garantizar el mínimo de daños y la satisfacción del usuario y familiares, ambos vinculados al impacto social del sistema.

Otros afirman que la Salud, es el estado actual y resultado final de la atención con consecuencia de interacciones diferentes: genéticas, ambientales, conductuales y práctica médica. Por la influencia que ejerce en los resultados, las diversas características del usuario, su estructura familiar, así como circunstancias de la sociedad y factores ambientales, no pueden atribuirse directamente a la atención médica que reciben los usuarios (11).

Coincidiendo con lo expuesto, otros autores definen la evaluación de la calidad de atención como un proceso comparativo entre los resultados obtenidos y los objetivos propuestos, con el fin de promover el perfeccionamiento (12,13).

En relación con la esfera de los servicios, y dentro de ellos, los de salud, la evolución del control de la calidad ha sufrido diversas transformaciones; desde la tendencia a la inspección de la calidad mediante normas y medidas, predominante en la etapa de la Revolución Industrial, pasa por el control estadístico de la etapa de 1930 a 1949; el aseguramiento de la calidad mediante programas y sistemas en la etapa del 50 al 79, donde existía el convencimiento de que la calidad se construía desde la administración; hasta la etapa desde el año 80 hasta nuestros días, en que se habla de una administración estratégica de la calidad, con una movilización de toda la organización hacia el logro de la calidad, y el convencimiento en las organizaciones de que la calidad se administra (14).

En el Perú (15), la evaluación de la calidad se hace a través de indicadores priorizando la perspectiva del cliente, sin embargo no existe un acuerdo total sobre el concepto de calidad de atención, pues existen disímiles concepciones, que la relacionan con el desarrollo científico-técnico y la experiencia acumulada (16), la efectividad, eficiencia, equidad y satisfacción de los usuarios. De forma similar en este estudio se evalúa la calidad de atención en función del usuario del servicio, también denominado cliente.

Para aplicar los términos actuales de garantía de la calidad o mejora continua de la calidad, ninguna definición es de utilidad, si no va acompañada de cómo o con qué puede ser medida. Sin embargo, al existir gran cantidad de definiciones de calidad es de suponer que existían también gran variedad de esquemas de dimensiones, factores, componentes o atributos, que pueden ser medidos para tratar de caracterizar la calidad de un servicio asistencial (14).

Son varios los atributos o dimensiones de la calidad que se reflejan en la literatura, pero los que son de mayor utilidad se refieren a: la competencia y desempeño profesional, la efectividad, la eficiencia, la accesibilidad, la satisfacción del usuario, la adecuación cultural, y la continuidad (16).

En lo referente a accesibilidad el ministerio de salud de nuestro país (17), considera que la calidad debe medir la facilidad que tiene el usuario para establecer una relación con los servicios donde quiere ser atendido. Montiel considera que la calidad se determina también por la accesibilidad de los servicios, la continuidad y la satisfacción de los usuarios (12), a este respecto en nuestro estudio encontramos que la disponibilidad de los servicios de la obstetriz en caso de que la usuaria la necesite, se pudo percibir que esta se encontraba disponible en el 100 por ciento de los casos según las referencias de los usuarias (Tabla Nº 1). Esto indicaría que las usuarias, tienen acceso a una atención de acuerdo a sus requerimientos, situación que nos muestra que a pesar de la gran demanda, y múltiples funciones, la Obstetriz se da abasto para cumplir con su labor.

Se debe tener en cuenta que otro de los componentes para evaluar la calidad de atención es la cortesía y buen trato, en donde deben respetarse las normas de convivencia de modo que no se ofendan a los clientes, en donde todo cliente además debe sentirse seguro, reconociendo la conformidad y aceptación de los procesos de intervención (11). En relación a otro aspecto evaluado de la calidad de atención, el trato al usuario fue considerado bueno por todas las usuarias del control prenatal (Tabla Nº 2). De forma similar a nuestros hallazgos, en una investigación realizada por el Instituto Nacional de Salud Pública de México encuentran que el trato en admisión fue bueno en el 96.96% de los casos, por parte del médico fue bueno en el 96.40%, mientras que por parte de la enfermera en el 97.74% (18).

La privacidad, constituye para Judith Bruce (19), un componente básico para que un usuario de un servicio de salud se sienta satisfecho, considerando que la atención con calidad debe ser brindada por todo el personal de salud. De esta manera en nuestro estudio consideramos la privacidad, como un indicador esencial para medir la calidad de atención, en donde encontramos las usuariasreportaron un 77 por ciento de privacidad en el nivel de buena, esto con diferencias estadísticamente significativas entre el grupo satisfecho y no satisfecho (Tabla Nº 3). Azcárate y Ponce (20,21), manifiestan que la calidad de atención al medirse desde la perspectiva del usuario considera los parámetros de, privacidad y que esta característica fue reportada en el más de 80 por ciento de los usuarios hospitalizados de los servicios de Obstetricia y Planificación Familiar estudiados por ellas.

Al momento de evaluar si es que la usuaria del Control Prenatal tenía participación sobre su atención, se pudo encontrar que esta se daba en la modalidad de siempre en el 34 por ciento de las usuarias, mientras que a veces participaban el 62 por ciento, los hallazgos no mostraron diferencias significativas (Tabla Nº 4). Este hallazgo es importante debido a que, el dejar participar al paciente en aspectos de su atención lo hace a este, sentirse más cómodo y por tanto presentará menor oposición a los cuidados e intervenciones que se le pretenden realizar como parte de su tratamiento, además por un aspecto de democracia y modernidad en la atención, la participación de usuarios de servicios es indispensable para que una institución sea considerada de calidad.

En relación con la oportunidad de atención se pudo encontrar que las usuarias tenían oportunidad de atención en casi el 90 por ciento de los casos, existiendo diferencias significativas respecto a la satisfacción de usuarias (Tabla Nº 5). Esto es claramente explicable, ya que al existir un gran número de gestantes en los servicios estudiados, estos van a demandarle tiempo a la Obstetriz, lo que puede hacer que algunas gestantes, tengan mejores oportunidades de atención que otras, es por esto que un 15 por ciento refirieron que a veces tuvieron oportunidad de atención.

La calidad de la atención fue definida como el "grado en el cual los servicios de salud para individuos y población mejoran la posibilidad de lograr los resultados deseados en salud y son congruentes con los conocimientos profesionales actuales (13). Implícito en las diversas definiciones se encuentran los objetivos de la calidad de atención en Cuba como el buen desempeño profesional; el uso eficiente de los recursos; garantizar el mínimo de daños y lograr la satisfacción del usuario y los familiares (22). Dentro de este contexto es que evaluamos, la competencia técnica que fue valorada por las usuarias, que afirmaban esto el 94 por ciento, afirmando en más del cinco por ciento que la competencia es se dio en forma regular (Tabla Nº 6). A este respecto la literatura refiere que la calidad de atención en enfermería es resultado de una relación adecuada entre prestador y usuario, con una adecuada competencia técnica (23). Azcárate y Ponce (20,21), manifiestan que la calidad de atención al medirse desde la perspectiva del usuario considera la competencia técnica (17), para diversos profesionales de la salud la calidad de atención en salud se fundamentará en la realización de un diagnóstico adecuado para cada usuario, disponiendo para ello de los mejores y menos molestos métodos y como consecuencia, la administración de un tratamiento idóneo para restablecer, en lo posible, la salud (23). Dentro de esta contratación podemos afirmar que las discrepancias entre la competencia técnica percibida, varía, desde el punto de los resultados de la salud, ya que existen algún personal de Obstetricia que no pudo demostrar esta competencia, situaciones que hacen que los usuarios definan como una que a veces se presentó competencia técnica por parte de las Obstetrices.

Uno de los resultados de mayor relevancia en nuestro estudio fue el referido a la información, en tal sentido según la percepción de las usuarias, las obstetrices reportaron que informaban en forma adecuada en el 91 por ciento de los casos, esto fue encontrado sin diferencias significativas (Tabla Nº 7). Un estudio que discrepa con nuestros hallazgos se refiriere a una investigación realizada por el Instituto Nacional de Salud Pública de México, el cual aplica una encuesta ponderando los indicadores de calidad, el prestador de salud le informó lo necesario al usuario en el 94.99%, un aspecto que destaca que la calidad de atención mexicana es aceptable y que están próximos a obtener niveles de calidad eficaces al 100 por ciento (18). Lo que podemos inferir de estos hallazgos es que la Obstetriz asume orientar e informar adecuadamente, sin embargo se puede, percibir que esta no tiene el tiempo suficiente para informar adecuadamente a todos los pacientes o a sus familiares, además de cuando lo hace emplea terminología de salud, la cual no siempre es comprendida por la usuaria, sin embargo el acto de informar si se da en la mayoría.

La limpieza, el orden de los ambientes, la adecuación cultural de los servicios y la disponibilidad de los mismos constituyen para Judith Bruce (19), componentes básicos para que un usuario de un servicio de salud se siente satisfecho, considerando que la atención con calidad brindada por el personal de salud y especialmente por la enfermera. En nuestro estudio, con respecto a la ambientación, se pudo encontrar que las usuarias afirmaban en el 94 por ciento que la ambientación era la adecuada, estos hallazgos no mostraron diferencias estadísticas importantes (Tabla Nº 8).

Cuando se valoró el tiempo de espera se pudo encontrar que las usuarias del control prenatal afirmaban que el tiempo de espera era adecuado siempre en relación a lo esperado solamente en el 4 por ciento, siendo a veces adecuado en el 94 por ciento de los casos, el tiempo promedio fue alrededor de 1 hora (Tabla Nº 9, Anexos). Resultados algo discrepantes al nuestro, los encuentra Cardiel (18), el cual aplica una encuesta en donde reporta menos de 30 minutos de atención en el 59.88 por ciento, tiempo muy por debajo al reportado en nuestro estudio. Al respecto el tiempo de espera constituye para Judith Bruce (19), un indicador importante para determinar la calidad de atención de un servicio o empresa, y que por tanto esta característica no puede desestimarse al evaluar la calidad. Resultados concordantes con los de Azcárate y Ponce (20,21), manifiestan que la calidad de atención al medirse desde la perspectiva del usuario considera los parámetros de tiempo de espera e interés, en el cual los tiempo de espera se encuentra alrededor de los 20 minutos.

La capacidad de reclamo se pudo encontrar que las usuarias reportaron en el 81 por ciento que nunca tuvieron capacidad de reclamo, sin ser las diferencias significativas desde el punto de vista estadístico entre gestantes satisfechas y no satisfechas (Tabla Nº 10). Esto nos puede ayudar a entender que la capacidad de reclamo es un aspecto importante y derecho fundamental de todo usuario, especialmente en las urbes y grandes capitales, sin embargo aun se percibe en el Centro de Salud de Calcuta y es reconocido por las usuarias que la capacidad de reclamo no se le permite al usuario, esto obviamente hace tener un falso diagnostico de la calidad real que se brinda, ya que no es posible a través de quejas manifestar el problema, al menos en un sector importante de los usuarios

En tal sentido en la calidad de servicio de una institución participan diferentes miembros del equipo de salud; sin embargo, los servicios de Obstetricia , debido a su amplia e importante intervención, durante el proceso de cuidado integral a los usuarios, necesita conocer el proceso de gerencia de calidad, como un estímulo para el desarrollo de una atención al usuario, en forma eficiente, libre de riesgo, oportuna, segura, humana y sistemática, haciendo uso del control y mantenimiento de los recursos disponibles, de los contrario la calidad simplemente será una empíria y no tendrá bases sostenibles (24).

Shufer (13), en su estudio analiza la influencia de variables básicas tales como edad, sexo y nivel socioeconómico sobre algunos aspectos de la relación médico-paciente ante que síntomas recurre al médico, como lo elige, razones para estar satisfecho o insatisfecho con un médico y casos en los que no recurre al médico. Se encuestaron 302 pacientes intervenidos, residentes en la ciudad de Buenos Aires, encontrando que el nivel socioeconómico, el sexo y la edad tienen influencia sobre las respuestas de los pacientes, siendo el primero el que apareció como determinante en el mayor número de variables consideradas, lo cual puede variar la percepción de la calidad de atención por parte de los usuarios.

En otro reporte Pérez (25), expone tanto las características fundamentales de las investigaciones evaluativas como las investigaciones de la satisfacción con los servicios de salud que constituyen un subconjunto del conjunto general de las investigaciones evaluativas, en este estudio se recomienda la ejecución de investigaciones de este tipo al nivel nacional y la creación de un Sistema de Retroalimentación sobre la satisfacción de la población, fundamentalmente para los subsistemas de asistencia médica, de salud y de docencia, lo cual muestra que para otorgar servicios de salud es importante que el cliente se encuentre satisfecho.

Peliconi (26), por ejemplo realizó un trabajo en el Centro de Salud de Sao Paulo, en donde se brindan los servicios de salud basados en la opinión de los usuarios del servicio. Los datos reportados fueron el resultado de la entrevista a 124 usuarios de los servicios del Centro de Salud. Los resultados revelan que los investigados estuvieron satisfechos con los servicios ofrecidos, a pesar de sentir alguna dificultad, de relación con el personal de salud y de hallazgo inadecuado en la calidad de la ambientación especialmente en lo referente a la higiene física. Ellos demuestran también que las opiniones favorecen el servicio prestado, así este no cumpla con los estándares requeridos.

En el Hospital Universitario de Río (HUPE), se realizó una investigación exploratoria referida a la satisfacción en 158 pacientes que acudieron al hospital para la primera consulta, en donde se refiere que existe divergencia entre las opiniones de los usuarios de los servicios, esto probablemente debido a los orígenes sociales diferentes y expectativas distintas de los entrevistados, lo cual nos manifiesta que la opinión de la calidad de la atención no depende necesariamente en como ésta se brinde, sino que existen algunos factores que pueden alterar o influenciar en ella (27).

La satisfacción con los servicios de salud depende en gran medida de la calidad de los servicios que se ofrecen y el trato personal que recibe el paciente del proveedor de salud. En este estudio los parámetros utilizados para medir la satisfacción con los servicios fueron: satisfacción con el trato y el manejo del profesional de salud, con los servicios de laboratorio, farmacia, radiología y sala de emergencia. Se utilizó un cuestionario para recopilar la información de 319 pacientes en tres Centros de Salud Familiar de la Región Noreste, en donde los resultados indican que la mayoría de los pacientes están satisfechos con los servicios de laboratorio y de radiología pero no así con los de farmacia y los de sala de emergencia, finalmente más de un 70% de los encuestados se sienten satisfechos con los servicios médicos recibidos. Las variables de edad y estado de salud fueron las únicas variables que correlacionaron con satisfacción de los servicios (28).

En Lima, se realizó un estudio en el Hospital Edgardo Rebagliatti Martins, en servicio de cirugía pediátrica, encontrando que la calidad de atención que oferta el servicio presenta problemas que deben ser mejorados, y en general el grado de insatisfacción fue del 25 por ciento (29).

Jiménez (30), analiza la calidad de la atención del parto brindado por la partera tradicional. El universo de trabajo está dirigido a cada uno de los SILAIS existentes en el país donde ocurren partos asistidos por parteras tradicionales. La población tributaria fueron todas las mujeres embarazadas o en trabajo de parto y/o puerperio y recién nacido., normales con algún riesgo manejable a nivel de domicilio y sus productos. El Ministerio de Salud considera importante dentro del marco de los Sistemas Locales de Salud (SILIAS) el organizar la atención de parto domiciliar con la participación de la comunidad y sus parteras quienes en conjunto tienen que asegurar: un parto limpio, la detección, reporte y envío oportuno de las embarazadas en riesgo y realizar sus acciones en estrecha colaboración con el personal de salud.

Vinacur por otro lado realizó un trabajo para cuantificar y describir los problemas que presenta la estructura del sistema de salud, el proceso de atención obstétrica y las pacientes durante el embarazo, parto y puerperio. Además se comparó la frecuencia de los problemas con una población testigo (estándar). Para esto realizó un estudio observacional, comparando poblaciones de muertes maternas en la que los casos provienen de una muestra de tres áreas geográficas de Argentina; los controles fueron muertes maternas ocurridas en Inglaterra y Gales. Las comparaciones se realizaron entre frecuencias de problemas en el sistema de salud, en la asistencia y en las pacientes. Para cada causa específica de muerte se realizó el mismo análisis. Para el estudio se consideraron las ciudades de Buenos Aires, Córdoba y Tucumán, trabajando con mujeres fallecidas entre 15 y 50 años de edad que fueron el universo de la investigación. De ellos se seleccionaron aquellos en los que las muertes ocurrieron en instituciones (públicas y privadas). A partir de esta información se aparearon los certificados de defunción con historias clínicas. De esta forma se seleccionaron las muertes maternas definidas según Clasificación Internacional de Enfermedades, 9 Revisión (ICD9). En cada historia clínica se identificaron los problemas del sistema, de la atención y de la paciente que pudieran estar presentes, así como la cadena de eventos que culminaron con la muerte. Se realizó un análisis de causas múltiples, encontrándose como resultados, que el el 76% de las muertes maternas tenía factores evitables. Los problemas en la asistencia son los más frecuentes (55%), los problemas del sistema de salud se observaron en el 38% y los de las pacientes en el 30%. Las mujeres maternas de causa directa tienen mayor frecuencia de problemas que el estándar. Los problemas en la atención y los del sistema de salud, son más frecuentes en los embarazos que terminan después de las 38 semanas, y dentro de éstos, los que lo hacen por cesárea. Los problemas de las pacientes están referidos con mayor frecuencia a los embarazos que terminan en aborto. Finalmente concluye que las muertes maternas es un indicador útil para valorar la calidad médica en Obstetricia dado que se observó un exceso de muertes prevenibles con respecto al estándar, se recomiendan mejoras en las características de los servicios, en la asistencia y ofertas de educación y prevención a la población, particularmente del aborto (31).

López realizase un trabajo sobre calidad de atención con un enfoque distinto, referido a la percepción, sentido y significado de la maternidad, el postparto y la lactancia, en mujeres de sectores populares, en la comuna de Conchali por Colomba Consultoras. La investigación fue un trabajo transdisciplinario, integrando conocimientos y marcos teóricos de las ciencias sociales y médicas. Se entrevistaron 35 puérperas que participaban en un proyecto de salud postparto y promoción de la lactancia materna. La experiencia de estas mujeres como usuarias de los servicios de salud estatales durante la gestación, permitió establecer algunas de las principales necesidades y demandas a lo largo de ese proceso: equidad y respeto, higiene y puntualidad, información y mejoramiento de la infraestructura. La evaluación que hacen las encuestadas sobre la atención referida a la maternidad, pone en cuestionamiento el concepto de calidad de atención en salud vigente y permite la identificación de algunas prácticas que podrían ser consideradas como violencia institucional (32).

Matamala en su trabajo pretende visualizar las experiencias de mujeres sanas y enfermas, jóvenes y mayores, en su relación con servicios de salud reproductiva del sistema público, contrastándolas con sus necesidades de salud integral. Esto, desde una mirada que incorpora la categoría de análisis de género, así como el discurso actual de derechos humanos, que incluye los derechos sexuales y reproductivos. Desde allí, se identifica lo modificable, se sugieren caminos en sentido progresivo y se realiza una propuesta de evaluación de calidad de atención en salud reproductiva, cuyos indicadores reflejen el lugar analítico y ético propuesto. Desde la perspectiva de género, se hace una reflexión sobre el proceso de atención de salud de las mujeres donde se establece una interacción que refuerza cotidianamente el subvalor de las mismas y su dependencia, e impidiendo así su empoderamiento para ejercer derechos y la autodeterminación que son consustánciales para su completo bienestar físico, mental y social (33).

La OPS(34), presenta un documento que compila las discusiones y acuerdos logrados en ambas reuniones, presenta el marco de referencia utilizado -con la explicitación de los supuestos básicos-, los componentes que deben tenerse en cuenta para evaluar la calidad de atención en los servicios de salud reproductiva -accesibilidad, aceptabilidad, relaciones interpersonales, integralidad, competencia humana y técnica y participación- y, a continuación, los cuatro niveles de las estrategias de operacionalización de la perspectiva de género en los servicios de salud reproductiva..

CONCLUSIONES

· Los indicadores de la calidad relacionados con la satisfacción de las usuarias que acuden al control prenatal son la privacidad, la oportunidad de atención y la competencia técnica.

· Los indicadores de la calidad que no fueron relacionados a la satisfacción de las usuarias fueron la disponibilidad, el trato recibido, la participación, la información, la ambientación, el tiempo de espera y la capacidad de reclamo.

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1. Obstetra. Universidad de San Martín de Porres. Puesto de Salud Huarandoza - provincia de huarango - Cajamarca Perú

Recibido: 23/03/2009

Aceptado: 30/04/2009