ESTADO NUTRICIONAL Y CD4 EN PERSONAS VIVIENDO CON EL VIRUS DEL SIDA, (PVVS)

STATUS NUTRITIONAL AND CD4 IN PEOPLE LIVING ON WITH THE VIRUS AIDS ( PVVS )

Gerardo Ruiz Laos, Gerardo ¹

Ronald Samame Talledo ²

Giovanna Flores Sierra ³

RESUMEN

El presente trabajo de investigación tuvo como objetivo determinar el estado nutricional de   PVVS y el nivel de Cd4 post tratamiento con TARGA, alimentados predominantemente con proteínas de bajo valor biológico (PBVB), quinua, maca, kiwicha, oca, soya y mashua. Se realizó con PVVS de la CASJD de la provincia Huancayo, durante el 2008. Durante un año los PVVS recibieron una dieta que cubría su RET, con una suplementación del 25% en 6 comidas por día; encontrándose en el control anual que 100% de PVVS tenían adecuado peso para su talla y además presentaron niveles de CD4 mayor a 400 cel/ml, sin tratamiento con TARGA. Se concluye que se mejora el estado nutricional peso/talla, corrigiendo la frecuencia, calidad y cantidad de los alimentos acorde a su RET y que mediante una alimentación balanceada a base de PBVB se mejora los niveles de CD4 por encima de 400 cel/ml.

Palabras Clave: : Targa, estado nutricional, alimentación, Cd4.

ABSTRACT

The present fact-finding work aimed at determining PVVS's status of nutrition and the level of Cd4 after treatment with TARGA, nourished predominantly with proteins of low biological value ( PBVB ), quinoa, maca, kiwicha, goose, soja bean and mashua. Huancayo, during 2008 had total success with PVVS of the CASJD of the province. The PVVS received during a year a diet that you covered their RE-T, with a suplementation of the 25 % in 6 foods per day; Finding oneself in the yearly control that 100 % of PVVS were having adequate weight for their size and besides levels of bigger CD4 presented to 400 cel/ml, without treatment with TARGA. Size concludes that weight improves the status of nutrition itself, correcting frequency, quality and in agreement quantity of the foods to your RE-T and than by means of a nutrition balanced on the basis of PBVB the levels of CD4 on top of 400 cel/ml are  improved

Key words: Targa, status of nutrition, nutrition, Cd4.

INTRODUCCIÓN

Aunque el pronóstico de los pacientes con infección por VIH ha mejorado desde la introducción de nuevas terapias, encabezadas por los inhibidores de la proteasa, la situación nutricional de los pacientes VIH sigue siendo un problema clínico en esta población con peculiaridades nuevas, en parte secundarias a las nuevas terapias anti retrovirales y al manejo nutricional (1). 

En la práctica clínica diaria un paciente con infección por VIH, considerado desde hace corto tiempo como persona viviendo con el virus del sida, PVVS,  está recibiendo un tratamiento multidisciplinario integral, prestando una atención a su situación nutricional que condiciona sin duda la situación clínica y el pronóstico de morbi-mortalidad (2).

En estudios relacionados a la supervivencia de los PVVS, se destaca la importancia de la ganancia de peso y el cuidado de la preservación del mismo, relacionado con la tasa de mortalidad, como lo demostraron estudios en Kenia y Camboya. Por tanto es necesario tener en cuenta que la valoración y el soporte nutricional, y debe ser uno de los primeros escalones en el tratamiento de este tipo de pacientes (3).

Para valorar el estado nutricional y el grado de daño al sistema inmunitario; disponemos de parámetros antropométricos y de parámetros de CD4, muchos de ellos al alcance de cualquier consulta y que nos permitirán clasificar a nuestros pacientes en función de su situación nutricional y daño inmunitario.

El objetivo de nuestro trabajo fue estudiar el estado nutricional e inmunitario, mediante estos parámetros de un grupo de pacientes menores de edad entre ambos sexos, con infección por virus de la inmunodeficiencia humana en tratamiento con fármacos antirretrovirales..

Por lo tanto la justificación del presente estudio es de vital importancia porque en nuestro medio existe poca información relacionada al estado nutricional de los PVVS y su respuesta inmunológica frente al tratamiento anti retro viral de gran actividad.

Por el tipo de estudio no se planteó hipótesis.

MATERIAL Y MÉTODOS

El tipo de estudio fue descriptivo y longitudinal.

Se estudiaron un total de 18 niños de ambos sexos, entre 0 a 14 años de edad, que viven con el virus del sida (PVVS),  que reciben periódicamente su evaluación y valoración nutricional y recibieron la dieta acorde a sus necesidades nutricionales, desde enero a diciembre del 2008, tomándose controles periódicamente, en el albergue de la CASJD, de Huancayo. A todos los pacientes se les tomaron los siguientes datos epidemiológicos; edad, sexo, tratamiento con fármacos anti-retrovirales y estadio de la infección VIH, realizándose una valoración antropométrica y una valoración del nivel inmunológico del CD4.  La muestra es no probabilística.

Estos pacientes procedían de una área rural y urbana de la Región Junín que reciben atención en la CASJD, de Huancayo

Se determinaron los siguientes parámetros  para el conteo de CD4 (contaje/ml); <500cel/ml: daño moderado y <200cel/ml daño severo al sistema inmunitario. A todos se les determinó el peso, peso ideal, talla e índice de masa corporal (IMC)= peso (kg)/talla2(m). Todos estos parámetros antropométricos fueron medidos siempre por la misma persona, para evitar la variabilidad interindividual en las medidas antropométricas. Se utilizaron como tablas de referencia las de Frisancho y cols. (4).  

Con los datos obtenidos se abrió una base de datos con el paquete estadístico (SPSS, Inc., IL., USA V.12)..        . 

RESULTADOS

Se obtuvieron los siguientes resultados: la edad media fue 7.61 años, el peso 17.11 kg., el 55 por ciento de la población estudiada estuvo conformada de varones y el complemento de mujeres.

En esta figura se puede apreciar claramente que al inicio del trabajo de investigación el peso para la edad no era el más adecuado para los PVVS en estudio, probablemente por los largos tiempos de inadecuada alimentación tanto en calidad y cantidad, enfermedades prevalentes, como la parasitosis o quizás por el elevado gasto energético, propio de los PVVS, (5). A medida que los meses transcurrían, dicha situación se fue volcando favorablemente, incrementándose el peso considerablemente hasta ser un peso adecuado o normal en los PVVS, gracias a una vigilancia en su seguridad alimentaria (Figura 1).

Figura 1: Evaluación antropométrica nutricional de los PVVS según el indicador peso para la talla

La figura nos muestra un inadecuado estado nutricional en relación a la ganancia de talla, porque durante todo el año de estudio dicho indicador siempre demostró que el 100% de niños presentaron una talla inadecuada para su edad o un claro retardo para el crecimiento (Figura 2).

Figura 2: Evaluación antropométrica nutricional de los PVVS según el indicador talla para la edad

Se aprecia claramente que de enero a diciembre del 2008, año de estudio, el incremento energético ha sido progresivo y constante, cubriendo las necesidades nutricionales de cada uno de los PVVS inicialmente hacia un 100% y luego suplementándola hasta un 25% sobre el requerimiento energético total por día.

Por otro lado la alimentación estuvo basada con productos de la zona, alto andinos, los cuales son de bajo costo. Del mismo modo las proteínas  en su mayoría, 85% procedieron de productos de origen vegetal, las cuales son consideradas de bajo valor biológico. En promedio el aporte de expresado en kilocalorías fue de 2450kcal. (Figura 3).

Figura 3: Evaluación nutricional de los PVVS según el requerimiento energético total

En la presente figura se observa que el número de comidas sólidas, al día se incrementa con el paso de los meses, llegando de 0 a 6 veces al día, modificando sus hábitos alimentarios (Figura 4).

Figura 4: Evaluación nutricional de los PVVS según el número de comidas sólidas al día

Se visualiza que la administración del tratamiento anti retro viral de gran actividad, disminuye conforme transcurre el tiempo durante el estudio, manteniéndose casi una meseta de la no administración del tratamiento durante casi 05 meses, de julio a diciembre, con ello mejorando su calidad de vida por que se asume un nivel adecuado de CD4 (Figura 5).

Figura 5: Evaluación de los PVVS según la administración del tratamiento anti retro viral de gran actividad, Targa

Se evidencia una mejoría sustancial entre el nivel de CD4, en comparación de enero a diciembre, en donde el recuento supera la barrera de las 400cel/ml, alejándose del daño moderado al sistema linfocitario y con ello una sustancial recuperación con su calidad de vida (Figura 6).

Figura 6: Evaluación de los PVVS según el recuento de Cd4

En esta figura se aprecia que conforme aumenta el número de PVVS eutróficos, del mismo modo aumenta el número de PVVS que no reciben tratamiento de targa, siendo casi proporcional (Figura 7).

Figura 7: Evaluación de los PVVS según su estado nutricional en relación a la administración del tratamiento anti retro viral de gran actividad

De igual modo, al mejorar el estado nutricional de los PVVS, en forma proporcional mejora su nivel de CD4, a lo largo del año de estudio y del mismo modo mejora la calidad de vida de los PVVS. (Figura 8).

Figura 8: Evaluación de los PVVS según su estado nutricional en relación al recuento de Cd4

DISCUSIÓN

Shenk, define a la Alimentación  como la piedra angular que afecta y define la salud  de toda una población, es la vía para crecer, desarrollar,  trabajar, jugar, resistir infecciones y alcanzar todo nuestro potencial como individuos y como sociedad, (6).

Por lo tanto la alimentación  condiciona  en forma importante el crecimiento y desarrollo de todo ser vivo, por ello  se constituye  en un pilar fundamental de la vida, la salud y el desarrollo del ser humano durante todo su existencia; hoy sabemos  mas sobre los  profundos efectos  de la malnutrición, los cuales vistos como indicadores  del estado nutricional general, pueden advertir  sobre la calidad futura  de nuestras próximas generaciones , no solo en el plano físico como la perdida de la oportunidad de una mayor talla y disminución de la capacidad estructural corporal, sino como daño de las capacidades funcionales nobles del cerebro, como la abstracción, la inteligencia, el análisis, el pensamiento matemático, la capacidad de respuesta  ante situaciones no estructuradas como las infecciones oportunistas o crónicas, alteraciones emocionales y afectivas, también se expresa de manera nociva perpetuando el circulo vicioso  de la pobreza y la exclusión, expresándose en el plano social por la apatía y la debilidad que afecta el dinamismo  y la participación en las actividades de socialización y loa capacidad productiva familiar y comunal, efectos todos ellos irreversibles luego de cumplidos los dos años de edad y prevenibles  mediante acciones  sencillas  de alto impacto y eficacia, tal como lo expresa Cortazar,  en su obras acerca de Desarrollo Social, (7).

Los hallazgos encontrados en el presente estudio, (gráfica  N° 3); muestran que aproximadamente el 10% de los niños en estudio presentan un adecuado peso para su  talla, y solo esta población al inicio del estudio en alguna manera se ha escapado de presentar  algún daño nutricional o  inmunológico como el deterioro o la depletación de  los linfocitos CD4, ( 8).

Del mismo modo Una de las alteraciones nutricionales que más se han descrito en los pacientes con infección por VIH es la tendencia a la desnutrición grave y a la caquexia, por ello esta patología en las poblaciones africanas es denominada la enfermedad adelgazante (slim disease) (5), y en los países occidentales, síndrome constitucional (wasting syndrome) (8). Esta caquexia por VIH, es una de las complicaciones que de manera independiente influye sobre la mortalidad de estos pacientes, suponiendo en muchos casos la única forma clínica de la infección, se estima que un 10% de los pacientes presentan este cuadro (9). No obstante la desnutrición en el paciente infectado por VIH puede deberse a otras situaciones que no están relacionados con el wasting syndrome; pueden influir alteraciones en la ingesta oral y deglución (10), mal absorción intestinal (9) o incluso alteraciones del metabolismo con aumento del gasto energético basal.

Durante el desarrollo del presente estudio alo largo del año, el peso fue incrementándose notoriamente mes a mes, comprobado por los controles periódicos como muestra la gráfica. Esta ganancia de de peso, no obstante en nuestra población de PVVS,  pudimos comprobar cómo mantenían un ganancia y conservación del peso dentro de la normalidad, existiendo un conservado compartimento proteico muscular, esta última observación está en consonancia con otros estudios que han demostrado una optima conservación del compartimiento magro (11). Los trabajos que se han centrado en este problema han demostrado que la pérdida de peso es mayor si existe diarrea acompañante, otros de los problemas que acompaña a la pérdida de peso es la anorexia, (12). En la práctica diaria se ha detectado que estos problemas no se han presentado a lo largo del estudio realizado.

Por otro lado estudios realizados en Kenia en el año 2001, demostró que cuando los PVVS incrementan su peso en más del 10% del peso inicial al momento del diagnóstico de ser portadores del virus del VIH, presentan una mejor tasa de supervivencia, (13); con lo cual podremos mencionar que estos pacientes con esa curva adecuada de ganancia de peso podríamos esperar una mejor tasa de supervivencia, siempre y cuando se brinden las condiciones saludables optimas.

En la gráfica 4, podemos mencionar que el 100%  de los PVVS, desde un inicio hasta  finalizar el presente estudio, han presentado una inadecuada talla, probablemente por las inadecuadas condiciones alimentarías  presentadas en sus primeras etapas de vida,  por la presencia de círculos viciosos de salud enfermedad o por un incremento  en las necesidades nutricionales las cuales no han sido cubiertas.

Por otro lado, estos niños, que presentan retardo del crecimiento, tienen todavía la oportunidad de retomar las curvas de crecimiento, pero en desventajas frente a los niños eutróficos en relación en la talla para la edad y ello se podría realizar mediante el mejoramiento de sus hábitos alimentarios y la ingesta apropiada de nutrientes, lo mismo que el niño desnutrido, menor de  cinco años de edad, si bien es cierto, perdió la primera oportunidad de un crecimiento rápido, que se presenta durante los dos primeros años de vida, se tendría que implementar una estrategia muy efectiva para evitar, que el daño nutricional aumente y su velocidad de crecimiento no se detenga, como lo sugiere De La Zota, (14).

Del mismo modo la gráfica 5 nos muestra la forma progresiva  en donde los PVVS, han ido aumentando  sus requerimientos nutricionales y la forma como primero se cubre el 100% de su requerimiento calórico y proteico y seguido a ello la suplementación hasta un 25% en forma adicional puede cubrir satisfactoriamente  sus necesidades. Esta suplementación es vital tanto para calorías y energéticas como proteicas, puesto que estudios como el de Hernández, demuestran que un dieta adicional  de aminoácidos y acompañada de una modificación lipídica por ácidos grasos insaturados, son eficaces  para la recuperación  de la síntesis proteica  para las membranas celulares y en la recuperación linfocitaria  inmunológica, (15).

En tal sentido en personas aparentemente sanas la fuente principal de proteínas y aminoácidos, seria las fuentes animales, como es sabido por su alto valor biológico, sin embargo se ha demostrado que si bien es cierto los medicamentos targa, son muy efectivos contra la duplicidad viral y por ende contra la carga viral, del mismo modo son altamente hepatotóxicos, ocasionando en algunos casos hepatitis no infeccionas, (16).

Motivo por el cual, Hernández, recomienda que el consumo de proteínas debe ser en su mayoría de origen vegetal, es decir de bajo valor biológico, para evitar mayores complicaciones al organismo de los PVVS, tales como agravar los problemas hepáticos, funciones renales y encefalopatías, por la presencia de aminoácidos aromáticos provenientes de las proteínas cárnicas. Quizá ninguna enfermedad tiene un efecto más dramático y obvio en el estado nutricional que el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), en los PVVS, la enfermedad causada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). En Uganda, durante muchos años la enfermedad fue denominada «enfermedad delgada» debido a la extrema flacura que se observaba como la principal manifestación visible de la enfermedad, motivo por el cual, como se sabe actualmente, la tasa metabólica basal aumenta por encima del 10%, por lo cual se recomienda en muchos casos la suplementación por encima del 15% del requerimiento calórico y proteico,  tal como se realizo en el presente trabajo. Para aumentar dicha cantidad calórico proteica, debemos tener en cuenta el volumen que significaría el poder alimentar adecuadamente a un PVVS además de su capacidad gástrica, que en promedio es cerca de 3% del peso corporal en las mejores condiciones físicas y de salud (15).

Por cuanto tendríamos que tener en cuenta la cantidad de alimentos si tomamos como base que en promedio un gramo de hidratos de carbono proporciona 4kcal, un gramo de proteínas 4kcal y un gramos de grasa 9 kcal en promedio y mas aun si hablamos de una dieta hipercalórico e hiperproteica como es el caso de estas dietas para los PVVS,(17).

Motivo por el cual, por lo mencionado, es que para la distribución calórica se fracciono en 06 tomas o comidas al día, para evitar al mismo tiempo cualquier tipo de intolerancia alimentaría como nauseas, vómitos, diarrea, entre otras, tal como lo demuestra la gráfica N° 6. En tanto cuanto analizamos acerca del tratamiento anti retro viral de gran actividad, acerca de los protocolos de atención en niños, vemos que es muy variado  y no es estandarizado, existiendo distintos manejos en diferentes latitudes,  como por ejemplo en el Centro Las Palmas, España, se utiliza el modelo de atención para los pacientes PVVS, del targa hasta cuando ellos presentan niveles de CD4 entre 200 y 350 cel/ml; suspendiéndose la administración del mismo, con la finalidad de mantener una respuesta  virológica sostenida, según lo demostró SANTOS,  en su estudio publicado en el 2003,(18).

Por otro lado la Secretaría de Salud del Gobierno Alemán, propone la suspensión del targa en PVVS, cuando presentan la condición de asintomático y con un nivel mayor del CD4 superior a 1000cel/ml, (18)

Sin embargo en nuestro país, el tratamiento del targa solo se suspende si es que hay problemas relacionados con reacciones adversas al medicamento y si se presentan problemas sistémicos que comprometen la salud del PVVS, además en algunos casos, también se suspende por falta del medicamento, pero teniendo en cuenta el nivel del CD4, (19).

En el presente estudio, por diversos motivos relacionados a líneas anteriores, a partir del mes de enero del 2008, los PVVS, comenzaron a dejar el tratamiento del targa, tal como lo demuestra la gráfica N° 7, con la característica que todos los PVVS, presentaban al momento de hacerles el recuento linfocitario,  niveles de CD4 mayores  a las 200cel/ml y cuyos niveles fueron incrementándose post tratamiento del targa a niveles superiores de las 400cel/ml del CD4, con la peculiaridad que dichos PVVS, cumplían con un régimen alimenticio adecuado, controles periódicos y que no presentaron ningún problema relacionado a enfermedades recurrentes o  prevalentes durante el tiempo de estudio, lo que significo considerablemente un gran avance en el cuidado de su salud sin tomar el tratamiento del targa, tal como lo demuestra la figura N° 8.

De igual forma ello lo podemos comparar que al mejorar su estado de salud de los pacientes PVVS, que dejaron el tratamiento anti viral de gran actividad, mejoro su estado nutricional con un peso adecuado a su talla y con ello  mejora su estado general de salud, tal como lo demuestra SAFREED-HARMON, en un estudio en donde los participantes fueron tratados en programas de Médecins Sans Frontières (MSF) en Phnom Penh (Camboya) y Homa Bay (Kenia). El hallazgo más sorprendente fue que las personas con un índice de masa corporal (IMC) de 18,5 kg/m2 o inferior y que experimentaron un aumento de peso del 10% como máximo durante los primeros tres meses de targa, fueron mucho más propensas a morir en los tres meses siguientes que los pacientes cuyo IMC al inicio fue similar, pero su ganancia de peso fue superior, (20), por lo tanto en comparación  con la muestra del estudio, gráfica N° 9 en donde los PVVS en estudio mejoran su condición nutricional y sin el tratamiento  de targa podemos concluir que se espera una mejor tasa de supervivencia para estos pacientes, y si tomamos en cuenta su nivel de CD4, superior a 400cel/ml, grafica N° 10, podemos concluir que mejorando su estado nutricional con una dieta balanceada que mejora su ganancia de peso y por ende su estado de salud por que incrementa paulatinamente su nivel de CD4, haciéndolo más estable inmunológica mente frente a enfermedades recurrentes.. 

CONCLUSIONES

· Corrigiendo la frecuencia, calidad y cantidad de los alimentos acorde al requerimiento energético total se mejora el estado nutricional peso/talla.

· .-Mediante una alimentación balanceada a base de proteínas de baja calidad se mejora el estado nutricional e inmunológicos con  los niveles de CD4 por encima de 400 cel/ml evitando de esta manera el uso del tratamiento antiretroviral de gran actividad..

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Weekly epidemiological record 1999. 26 Jun. N 26, 195-198. World Health Organization. Geneva. 

2. Mataix J, Llopis J. Evaluación del estado nutricional. En: Nutrición y salud pública: Métodos, bases científicas y aplicaciones. Barcelona. De. Masson, 1995;73-89.

3. Blackburn GL, Bristian BR, Maini BS. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. En: Nutrition assessment anthology. New York. De. ASPEN, 1991:1-13. 

4. Frisancho AR. News norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status. Am J Clin Nutr 1981;34:540-545.

5. Polo Rodriguez RM. Nutrición en el paciente VIH positivo. Seisida 1996:7: 521-524. 

6. Shenk A. Resting energy expenditure, weight loss, and altered body composition in HIV infection. Nutrition 1996;12:595-601. 

7. Cortazar, F. Desarrollo Sostenible, Capitulo XXII, Ediciones Mediterraneas,  4ta edición, Chile, 1991

8. Greene JB. Clinical approach to weight loss in the patient with HIV infection. Gastroenterol Clin North Am 1988:17:573-586. 

9. Kotler DP. Malnutrition in HIV infection and AIDS. AIDS 1989;3:175-180.

10. Guenter P, Muurahein N, Simons G, Kosos K, A, Cohan Gr, Rudenstein R, Turner JL. Relationship between nutritional status, disease progression, and survival in HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr 1993;6:1130-1138. 

11. Chlebowski RT, Grosvenor MB, Bernhard NH, Morales LS, Bulcavage LM. Nutritional status, gastrointestinal dysfunction, and survival in patients with AIDS. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1288-1231.

12. Shetty PS, Watrasiewicz KE, Jung RT, James WPT. Rapid turnover transport proteins: an index of subclinical protein-energy malnutrition. Lancet 1979;4:230-232.

13. Shetty PS, Watrasiewicz KE, Jung RT, James WPT. Rapid turnover transport proteins: an index of subclinical protein-energy malnutrition. Lancet 1979; 4: 230-232.

14. De La Zota I. Importancia del desayuno en la nutrición y el rendimiento escolar Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. (57)12: 714-17.

15. Hernandez M. Nutrition and human immunodeficiency virus 1 (HIV-1) infection. Am J Med 1995; 98: 518-521. 

16. Servera P. Nutrición, 1999; 113: 716-717. 

17. Millan P. Evolución del estado nutricional de pacientes VIH-sida. Efecto de su situación socio-económica y del consejo dietético. An Med Interna (Madrid) 1998; 12: 627-632.

18. Santos L. Respuesta Virologica Sostenida, Ateneo, España, 2003.

19. Via Libre, Tratamiento Anti Retro Viral, Perú, 2006

20. Safreed-Harmon K., Estado Nutricion y VIH, Médecins Sans Frontières, Francia, 2009.

________________________________________________________________

1. Médico cirujano. Docente Universidad los Andes. Huancayo.

2. Médico cirujano. Coordinador de Postgrado. Universidad los Andes. Sede Lima.

3. Médico cirujano. Docente Universidad los Andes. Huancayo.

Recibido:  12/06/2009

Aceptado: 08/07/2009