ARTÍCULOS ORIGINALES

RELACIÓN DE LAS PRESCRIPCIONES ODONTOLÓGICAS SEGÚN EL DIAGNÓSTICO E INDICACIONES REGISTRADAS EN LAS HISTORIAS CLÍNICAS EN LA RED BCO-CHO-SCO

RELATION OF THE PRESCRIPTIONS DENTISTS ACCORDING TO THE DIAGNOSIS And INDICATIONS REGISTERED IN THE CASE HISTORIES IN THE NET BCO CHO-SCO.

Jose Luis Rojas Barrios ¹

RESUMEN

Esta investigación se realizó con el objetivo de contrastar el contenido de las recetas e historias clínicas según las siguientes variables: firma y sello del profesional, registro del diagnóstico CIE 10 y respecto a la medicación: la dosis, vía, cantidad, frecuencia, duración; buscando en estos conocer la presencia y ausencia de estas anotaciones. La metodología empleada fue de tipo, trasversal retrospectiva, comparativa, para lo cual se evaluaron 350 documentos, los cuales incluyen: recetas con sus respectivas historias clínicas, tratando en todo momento contrastar el contenido de ambas. Los resultados revelaron que las prescripciones médicas odontológicas son diferentes entre las recetas y las historias clínicas (p=0.000), con respecto a la firma, sello, dosis, frecuencia, vía, cantidad y el diagnóstico CIE 10, siendo iguales las anotaciones para la duración de la medicación (p=0,405); concluyendo así que en más del 50% de las historias clínicas están ausentes estos datos y en más del 50% de las recetas se registraron estos datos. 

Palabras Claves: Recetas, historias clínicas, comparación.

ABSTRACT ¶

This investigation was realized to compare the content of the recipes and clinical histories according to the following variables: signature and stamp of the professional, record of the diagnosis CIE 10 and according to the medication: the dose, route, quantity, frequency, duration, to notice the presence and absence of these annotations. The used methodology was, retrospective trasversal, comparative, for which were evaluated 350 documents, which includes: prescription with his respective clinical histories, seeking to confirm at all time the content of both. The results revealed that the medical (odontologic) prescriptions are different between the recipes and the clinical histories (p=0.000), according to the signature, stamp, dose, frequency, route, quantity, and for the diagnosis CIE 10 equal, in the annotations for the duration of the medication (p=0,405); and concluding with this that in more than 50 % of the clinical histories this information is absent and in more than 50 % of the recipes this information is registered.

Key words: Prescription, medical history, comparison.¶

INTRODUCCIÓN

La prescripción es el Acto de determinar la medicación que el paciente debe tomar así como la posología correcta y la duración del tratamiento.

La importancia que tiene el tratamiento no puede ser nunca sobreestimado; sin embargo, en muchas oportunidades es el aspecto menos elaborado, es decir, se llega a él casi mecánicamente, asumiendo que el tratamiento empieza y termina con el señalamiento de un diagnóstico y un medicamento, cuando en realidad representa la finalidad del acto médico, en el sentido de que es una actividad de la consulta que lleva a la solución parcial o total, temporal o definitiva de la dolencia del paciente (1).

Los tratamientos farmacológicos deben ser prescritos en forma correcta o apropiada, es decir, indicar adecuadamente el o los medicamentos necesarios efectivos, seguros y de costo menor que el paciente requiera (2).

Escribir una prescripción farmacológica no requiere más que sentido común y un compendio de medicamentos con la información necesaria acerca de los preparados farmacéuticos que contienen el medicamento y los intervalos usuales de la dosis (niños y adultos). Los farmacéuticos no se impresionan con una escritura ilegible y pueden justificadamente considerar a quien envía un garabato sin forma, como analfabeto o alguien que trata de esconder su ignorancia (3).

La enseñanza de la redacción de recetas médicas se descuida con frecuencia en los programas de las escuelas de medicina debido a que en la práctica ya no se realizan prescripciones largas y complicadas, y se ha adoptado en cambio la prescripción de drogas únicas y mezclas de drogas preparadas por compañías farmacéuticas (4).

Muchos profesionales de la salud emplean combinaciones de dosis fijas en lugar de ajustar las dosis de los agentes a las necesidades particulares del paciente. Para ser capaz de redactar una receta con exactitud y rapidez se necesita considerable práctica (5).

Numerosos estudios sugieren que son demasiado los profesionales de la salud que no instruyen debidamente a sus enfermos sobre como tomar la medicación que les han recetado. Las reseñas de estos estudios indican que del 25% al 50% de los pacientes en diversas situaciones clínicas no tomaban los medicamentos en forma prescrita (6).

Casi todos los errores tenían relación con las instrucciones: se tomaban los medicamentos en dosis equivocadas o en momentos inadecuados. Algunos pacientes omitían algunas dosis o no completaban el tratamiento. Estos datos destacan la necesidad de que el médico conozca bien los principios de redacción de recetas y de la forma de instruir al paciente sobre la toma de su medicación (7).

La interpretación correcta de los síntomas y signos (diagnóstico clínico), en el conocimiento farmacológico y en la disponibilidad y costo de los medicamentos. En otras palabras, el médico debe conocer la fisiología y hacer la aproximación diagnostica apropiada antes de decidir su tratamiento o no al paciente con un fármaco; si la respuesta es afirmativa, debe conocer lo suficiente sobre fármacos para seleccionar el adecuado y administrarlo por la vía, a las dosis e intervalos recomendados y durante el tiempo necesario.

Sin embargo la prescripción inadecuada no es un hecho infrecuente, dando lugar a mayor morbimortalidad, reacciones adversas y aún costo más elevado.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este trabajo es considerado de tipo, analítico, trasversal, retrospectivo, administrativo; debido a la evaluación de documentos.

La población: estuvo conformada por todas las prescripciones medica e historias clínicas que se realizaron los meses de: marzo y abril del 2010, indicadas en los centros de salud: Gaudencio Bernasconi, Buenos Aires de Villa y Alicia Lastre pertenecientes a la Red Barranco-Chorrillos-Surco

La muestra quedo determinada en 350 recetas con sus respectivas historias clínicas las cuales fueron seleccionadas de tres centros de salud: Gaudencio Bernasconi, Buenos Aires de Villa y Alicia Lastre.  Estos documentos debieron ser elaborados entre los meses de marzo y abril del 2010.

Para la presentación de los datos por la característica de las variables e indicadores ha sido necesario  presentarlas en tablas de 2 x 2, el cual permitió hacer una evaluación descriptiva, y para el análisis estadístico ha sido necesario presentar la contrastación de los indicadores de ambos documentos mediante la prueba estadística de Mc Nemar, permitiendo así conocer las posibles coincidencias o similitudes en el  llenado de ambos documentos, trabajando para esto con un nivel de confianza del 95%, y con una significancia de p=0.5.  

RESULTADOS

Se encuentran que de las 350 recetas evaluadas se tuvo que en el 100% de los casos el profesional registro su firma, siguiendo a este la anotación del diagnóstico CIE 10 en un 95.7%, sin embargo la variable que tuvo mayor ausentismo en su anotación fue la duración de la medicación en un 10.3%.

De las 350 historias clínicas  evaluadas se tuvo que en el 100% de  estos documentos no se  registro el diagnóstico CIE 10, seguido de la vía de administración del medicamento con un 91.7% y la variable mas registrada fue el sello, firma del profesional  y la cantidad del medicamento con un 32.3% respectivamente.

De las 350 (100%) prescripciones odontológicas e historias clínicas evaluadas, se tuvo que las anotaciones de la dosis del medicamento estuvo presente en ambos documentos en un 12.6% (44) y estuvo ausente en ambos documentos en un 87.4% (306).

De donde podemos decir que de cada 7 deficientes (ausencia) existe 1 dato aceptable (presente). El contenido de las indicaciones de dosis en las historias clínicas odontológicas son distintos a los contenidos de las dosis prescritas en las recetas odontológicas. (Tabla 1).

Tabla Nº 1: Contrastación del contenido de las prescripciones e historias clínicas odontológicas según el registro de la dosis del medicamento

Receta Dosis	HC Dosis		Total
	Presente	Ausente
Presente	44       12.6	64          18.3	108      30.9
Ausente	42       12.0	200        57.1	242      69.1
Total	86       24.6	264        75.4	350      100

X²  =  22.003,   p  =  0.0000

De las 350 (100%) prescripciones odontológicas e historias clínicas evaluadas, se tuvo que las anotaciones de la vía de administración tuvo coincidencia en un 3.42% (12) en ambos documentos, sin embargo en un 96.6% (338) la vía de administración no se anotaron en las recetas ni en las historias clínicas.

De donde podemos decir que de cada 28 deficientes (ausencia) existe 1 dato aceptable (presente. El contenido de las indicaciones de la vía de administración en las historias clínicas odontológicas son distintos a los contenidos de las vías de administración  prescritas en las recetas odontológicas (Tabla 2).

Tabla 2: Contrastación del contenido de las prescripciones e historias clínicas odontológicas según el registro de la vía de administración del medicamento

Receta Vía	HC vía		Total
	Presente	Ausente
	Nº       %	Nº           %	Nº           %
Presente	12      3.42	63         18.0	75          21.4
Ausente	17      4.85	258       73.7	275        78.6
Total	29      8.3	321       91.7	350        100

X²  =  7.48,   p  =  0.006

De las 350 (100%) prescripciones odontológicas e historias clínicas evaluadas, se encontró que las anotaciones de la frecuencia de la medicación tuvo coincidencia en un 11.4% (40) en ambos documentos, sin embargo en un 88.6% (310) la frecuencia de administración no se anotaron en las recetas ni en las historias clínicas.

De donde podemos decir que de cada 8 deficientes (ausencia) existe 1 dato aceptable (presente). El contenido de las indicaciones de la frecuencia de administración en las historias clínicas odontológicas son distintos a los contenidos de la frecuencia de administración prescrita en las recetas odontológicas (Tabla 3).

Tabla 3: Contrastación del contenido de las prescripciones e historias clínicas odontológicas según el registro de la frecuencia de administración del medicamento

Receta Frecuencia	HC Frecuencia		Total
	Presente	Ausente
	Nº       %	Nº           %	Nº           %
Presente	40       11.4	66     18.85	106    30.3
Ausente	35       10.0	209   59.71	244    69.7
Total	75       21.4	275   78.6	350     100

X²  =  24.02,   p  =  0.0000

De las 350 (100%) prescripciones odontológica e historias clínicas evaluadas, se encontró que las anotaciones de la duración de la medicación tuvo coincidencia  en  un 6.0% (21) en ambos documentos, sin embargo en un 94% (329) la duración de la medicación no se anotaron en las recetas ni en las historias clínicas.

De donde podemos decir que de cada 16 deficientes (ausencia) existe 1 dato aceptable (presente). El contenido de las indicaciones de la duración del tratamiento en las historias clínicas odontológicas son distintos a los contenidos de la duración del tratamiento prescrito en las recetas odontológicas (Tabla 4).

Tabla 4: Contrastación del contenido de las prescripciones e historias clínicas odontológicas según el registro de la duración de la medicación

Receta Duración	HC duración		Total
	Presente	Ausente1
Nº       %	Nº           %	Nº           %
Presente	21        6.0	15       4.28	36      10.3
Ausente	21        6.0	293   83.7	314    89.7
Total	42      12.0	308   88.0	350     100

X²  =  76.76,   p  =  0.0000

De las 350 (100%) prescripciones odontológica e historias clínicas evaluadas, se encontró que las anotaciones de la cantidad del medicamento tuvo coincidencia en un 30.6% (107) en ambos documentos, sin embargo en un 69.4% (243) la cantidad de la medicación no se anotaron en las recetas ni en las historias clínicas.

De donde podemos decir que de cada 2 deficientes (ausencia) existe 1 dato aceptable (presente). El contenido de la indicación de la cantidad de medicación administrada en las historias clínicas odontológicas son distintos a los contenidos de la administración de la cantidad de medicación administrada prescrita en las recetas odontológicas (Tabla 5).

Tabla 5: Contrastación del contenido de las prescripciones e historias clínicas odontológicas según la cantidad de medicamento que se administra

Receta  Cantidad	HC Cantidad		Total
	Presente	Ausente 1
Nº       %	Nº           %	Nº           %
Presente	107  30.57	150  42.85	257   73.4
Ausente	6    1.71	87  24.85	93   26.6
Total	113    32.3	237  67.7	350   100

X²  =  38.66,   p  =  0.0000

De las 350 (100%) prescripciones odontológicas e historias clínicas evaluadas, se tuvo que la presencia del sello del profesional tuvo coincidencia en 24.57% (86) en ambos documentos, sin embargo en un 75.43% (264) el sello del profesional no se anotaron en las recetas ni en las historias clínicas.

De donde podemos decir que de cada 3 deficientes (ausencia) existe 1 dato aceptable (presente). El uso del sello del profesional odontólogo no son coincidentes a los anotados en las recetas odontológicas y las historias clínicas, es decir que su aplicación es diferente en ambos documentos (Tabla 6).

Tabla 6: Contrastación del contenido de las prescripciones e historias clínicas odontológicas según el registro del sello del profesional

Sello Receta	HC Sello		Total
	Presente	Ausente
	Nº       %	Nº           %	Nº           %
Presente	86      24.57	228    65.14	314    89.7
Ausente	27        7.71	9          2.57	36      10.3
Total	113    32.3	237    67.7	350     100

X²  =  33.49,   p  =  0.0000

De las 350 (100%) prescripciones odontológicas e historias clínicas evaluadas, se encontró que la anotación de la firma del profesional estuvo presentes en ambos documentos en un 32.3% (113) y no se registro en las recetas, ni en las historias clínicas en un 67.7% (237).

De donde podemos decir que de cada 2 deficientes (ausencia) existe 1 dato aceptable (presente). La anotación de la firma del profesional odontólogo no son coincidentes a los anotados en las recetas odontológicas y las historias clínicas, es decir que su aplicación es diferente en ambos documentos (Tabla 7).

Tabla 7: Contrastación del contenido de las prescripciones e historias clínicas odontológicas según el registro de la firma del profesional

Receta Firma	HC Firma		Total
	Presente	ausente
	Nº       %	Nº           %	Nº           %
Presente	113     32.3	237    67.7	350     100
Ausente	0          0	0         0	0         0
Total	113     32.3	237    67.7	350    100

X²  =  0.00   p  = 1

De las 350 (100%) prescripciones odontológicas e historias clínicas evaluadas, se encontró que la anotación del diagnóstico de la enfermedad según el CIE 10 estuvo ausente en un 100% (350), en la historia clínica.

 Las anotaciones de los diagnósticos según el CIE 10 no son semejantes entre el de las historias clínicas odontológicas y el de las recetas. (Tabla 8).

 Tabla 8: Contrastación del contenido de las prescripciones e historias clínicas  odontológicas según el código de diagnóstico CIE 10

Dx CIE 10 Receta	HC CIE 10		Total
	Presente	Ausente
	Nº       %	Nº           %	Nº           %
Presente	0          0	335   95.7	335   95.7
Ausente	0          0	15       4.3	15      4.3
Total	0          0	350     100	350     100

X²  =  0.0   p  =  1

DISCUSIÓN

La intención de este trabajo ha sido contrastar el llenado de ambos documentos (receta e historia clínica), es decir se espera que el contenido de ambos sea igual, para lo cual se evaluó en forma individual cada uno de ellos; debido a que las prescripción médica que figura en una receta debería ser la misma que figura en la historia clínica, que es el documento médico legal, hallando que:  

La mayoría de investigaciones se realizan con la intención de conocer cuál es el medicamento con mayor número de prescripciones o características sobre su prescripción, pero no existen trabajos que contrasten las indicaciones del tratamiento con los anotados en la historia clínica, teniendo algunas similitudes con: Pontes, E. (8) refieren que en un 78.8% se anota en forma incorrecta  la dosis del medicamento debido probablemente a la falta de los datos de filiación en la historia clínica, resaltando de esta manera que la emisión de recetas necesita ser contrastado con la historia, y que si esto muestra deficiencias acarrea una también deficiente receta, en nuestro trabajo la anotación de las recetas no coincidieron con los de la historia en un 87.4%.  Otro de los posibles factores causales que cita el autor para el mal llenado de las recetas, es por desconocimiento que tiene el profesional con respecto a la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos.

La investigación de Castilho, Et al, (9) ha sido una de las motivadoras para la ejecución de esta investigación, debido a que, él reporta que en un 43%  no se lleva a cabo la anotación de las recetas emitidas en las historia, ni mucho menos como profesionales nos quedamos con una copia de lo emitido; nuestros resultados revelaron que más del 50% de las historias clínicas no se reporta lo indicado en las recetas.  

Otro de los hallazgos fue la de Castro I, Gamez M. (10) que motivo esta investigación se detalla, que las recetas deben ser anotas o registradas en algún formato que debe tener la historia clínica o en hojas sueltas que luego puedan ser incluidas en este documento, y que esto va depender de las reglas y políticas de la  institución,  y que sea cual sea el método, debe anotarse todo los indicado en la receta con el respectivo nombre del profesional incluyendo también la fecha y hora de emisión, y que es importante realizar constantemente la revisión de todo los evaluado.

En los estudios de Lotero, J. Et al (11), sostiene que el 25% no anoto la vía de administración, porcentaje más alto que se registro para esta investigación; también plantea que solo en un 2%  las historias clínicas están correctamente llenas, por tanto el porcentaje restante esta incorrecto, datos semejantes con nuestro trabajo donde en más del 50%, las historias están mal hechas debido a la ausencia de los indicadores de las prescripciones medicas, otra variable importante también fue el numero de colegiatura del profesional que debe figurar junto al sello y firma.

CONCLUSIÓN

· El contenido de las indicaciones de dosis en las historias clínicas odontológicas son distintos a los contenidos de las dosis prescritas en las recetas odontológicas.

· El contenido de las indicaciones de la vía de administración en las historias clínicas odontológicas son distintos a los contenidos de las vías de administración prescritas en las recetas odontológicas.

· El contenido de las indicaciones de la frecuencia de administración en las historias clínicas odontológicas son distintos a los contenidos de la frecuencia de administración prescrita en las recetas odontológicas.

· El contenido de las indicaciones de la duración del tratamiento en las historias clínicas odontológicas son distintos a los contenidos de la duración del tratamiento prescrito en las recetas odontológicas.

· El contenido de la indicación de la cantidad de medicación administrada en las historias clínicas odontológicas son distintos a los contenidos de la administración de la cantidad de medicación administrada prescrita en las recetas odontológicas.

· El uso del sello del profesional odontólogo no son coincidentes a los anotados en las recetas odontológicas y las historias clínicas, es decir que su aplicación es diferente en ambos documentos.  . 

· La anotación de la firma del profesional odontólogo no son coincidentes a los anotados en las recetas odontológicas y las historias clínicas, es decir que su aplicación es diferente en ambos documentos. 

· Las anotaciones de los diagnósticos según el CIE 10 no son semejantes entre el de las historias clínicas odontológicas y el de las recetas..

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. Ramírez M, Frías A. Frecuencia de uso y tipo de antimicrobianos utilizados en la unidad de especialidades odontológicas. Revista de Sanidad Militar [Revista virtual] 2000 [acceso 07 de enero del 2011]; 54(4): 195-9. Disponible  en: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=292186&indexSearch=ID

4. Novás J. El tratamiento médico: experiencia, base teórica y método. Rev haban cienc méd La Habana [Revista virtual] 2008 [acceso 08 enero del 2011]; 7(4).   Disponible  en: http://www.ucmh.sld.cu/rhab/rhcm_vol_7num_4/rhcm10408.htm

5. Garjón F. Prescripción de medicamentos a pacientes ambulatorios. Anales Sis San Navarra.  [periódico Internet] 2009 [acceso 08 de enero del 011]; 32(1): 11-21.  Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272009000100002&lng=pt.

6. Durán ME, Jiménez AB, Martínez C, Cántaro M, Sanjurjo M, Rodríguez P. Evaluación de un programa para la prevención de errores de prescripción y de transcripción en un hospital terciario. Revista de la Ofil  [Revista virtual] 2005 [acceso 08 de enero del  2011] ; 15 (3): 31-41.  Disponible en: http://www.revistadelaofil.org/Articulo.asp?Id=45

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8. Pontes E. Análise da prescriçäo de medicamentos dos cirurgiöes-dentistas que atual nas unidades de saúde de Campo Grande [Tesis Doctoral]. Brasil:  Universidad de Säo Paulo Faculdade de Saúde Pública; 2002.

9. Castilho L, Paixão H, Perini E. Prescrição de medicamentos de uso sistêmico por cirurgiões-dentistas, clínicos gerais. Revista Saúde Pública. 1999; 33(3): 287-294.

10. Castro I, Gamez M. Historia clínica [Revista en Internet] 2008 [acceso 5 de enero del 2011]. Disponible en:www.scribd.com/doc/6494646/Historia-Clinica

11. Lotero J, Morales S, Karabén V, Montiel P. Análisis de las incumbencias de las prescripciones odontológicas en el ISSUNNE. Comunicaciones Científicas y Tecnológicas [revista en Internet] 2005 [acceso 05 de enero del  2011]. Disponible en: http://www.unne.edu.ar/Web/cyt/com2005/3-Medicina/M-093.pdf.

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Recibido:  10/11/2009

Aceptado: 14/12/2009

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