ARTÍCULOS
ORIGINALES
RELACIÓN
DE LAS PRESCRIPCIONES ODONTOLÓGICAS SEGÚN EL DIAGNÓSTICO E INDICACIONES
REGISTRADAS EN LAS HISTORIAS CLÍNICAS EN LA RED BCO-CHO-SCO
RELATION OF THE PRESCRIPTIONS DENTISTS ACCORDING TO THE DIAGNOSIS And INDICATIONS REGISTERED IN THE CASE HISTORIES IN THE NET BCO CHO-SCO.
Jose Luis Rojas Barrios 1
RESUMEN
Esta investigación se realizó con el objetivo de contrastar el contenido de
las recetas e historias clínicas según las siguientes variables: firma y sello
del profesional, registro del diagnóstico CIE 10 y respecto a la medicación: la
dosis, vía, cantidad, frecuencia, duración; buscando en estos conocer la
presencia y ausencia de estas anotaciones. La metodología empleada fue de tipo,
trasversal retrospectiva, comparativa, para lo cual se evaluaron 350 documentos,
los cuales incluyen: recetas con sus respectivas historias clínicas, tratando
en todo momento contrastar el contenido de ambas. Los resultados revelaron que
las prescripciones médicas odontológicas son diferentes entre las recetas y las
historias clínicas (p=0.000), con respecto a la firma, sello, dosis,
frecuencia, vía, cantidad y el diagnóstico CIE 10, siendo iguales las
anotaciones para la duración de la medicación (p=0,405); concluyendo así que en
más del 50% de las historias clínicas están ausentes estos datos y en más del
50% de las recetas se registraron estos datos.
Palabras Claves: Recetas, historias clínicas,
comparación.
ABSTRACT
This investigation was realized to compare the content of the recipes and clinical histories according to the following variables: signature and stamp of the professional, record of the diagnosis CIE 10 and according to the medication: the dose, route, quantity, frequency, duration, to notice the presence and absence of these annotations. The used methodology was, retrospective trasversal, comparative, for which were evaluated 350 documents, which includes: prescription with his respective clinical histories, seeking to confirm at all time the content of both. The results revealed that the medical (odontologic) prescriptions are different between the recipes and the clinical histories (p=0.000), according to the signature, stamp, dose, frequency, route, quantity, and for the diagnosis CIE 10 equal, in the annotations for the duration of the medication (p=0,405); and concluding with this that in more than 50 % of the clinical histories this information is absent and in more than 50 % of the recipes this information is registered.
Key words: Prescription, medical history, comparison.
INTRODUCCIÓN
La prescripción es el Acto de
determinar la medicación que el paciente debe tomar así como la posología
correcta y la duración del tratamiento.
La importancia que tiene el
tratamiento no puede ser nunca sobreestimado; sin embargo, en muchas
oportunidades es el aspecto menos elaborado, es decir, se llega a él casi
mecánicamente, asumiendo que el tratamiento empieza y termina con el
señalamiento de un diagnóstico y un medicamento, cuando en realidad representa
la finalidad del acto médico, en el sentido de que es una actividad de la
consulta que lleva a la solución parcial o total, temporal o definitiva de la
dolencia del paciente (1).
Los tratamientos
farmacológicos deben ser prescritos en forma correcta o apropiada, es decir, indicar
adecuadamente el o los medicamentos necesarios efectivos, seguros y de costo
menor que el paciente requiera (2).
Escribir una prescripción
farmacológica no requiere más que sentido común y un compendio de medicamentos
con la información necesaria acerca de los preparados farmacéuticos que
contienen el medicamento y los intervalos usuales de la dosis (niños y
adultos). Los farmacéuticos no se impresionan con una escritura ilegible y
pueden justificadamente considerar a quien envía un garabato sin forma, como
analfabeto o alguien que trata de esconder su ignorancia (3).
La enseñanza de la redacción
de recetas médicas se descuida con frecuencia en los programas de las escuelas
de medicina debido a que en la práctica ya no se realizan prescripciones largas
y complicadas, y se ha adoptado en cambio la prescripción de drogas únicas y
mezclas de drogas preparadas por compañías farmacéuticas (4).
Muchos profesionales de la
salud emplean combinaciones de dosis fijas en lugar de ajustar las dosis de los
agentes a las necesidades particulares del paciente. Para ser capaz de redactar
una receta con exactitud y rapidez se necesita considerable práctica (5).
Numerosos estudios sugieren
que son demasiado los profesionales de la salud que no instruyen debidamente a
sus enfermos sobre como tomar la medicación que les han recetado. Las reseñas
de estos estudios indican que del 25% al 50% de los pacientes en diversas
situaciones clínicas no tomaban los medicamentos en forma prescrita (6).
Casi todos los errores tenían
relación con las instrucciones: se tomaban los medicamentos en dosis
equivocadas o en momentos inadecuados. Algunos pacientes omitían algunas dosis
o no completaban el tratamiento. Estos datos destacan la necesidad de que el
médico conozca bien los principios de redacción de recetas y de la forma de
instruir al paciente sobre la toma de su medicación (7).
La interpretación correcta de
los síntomas y signos (diagnóstico clínico), en el conocimiento farmacológico y
en la disponibilidad y costo de los medicamentos. En otras palabras, el médico
debe conocer la fisiología y hacer la aproximación diagnostica apropiada antes
de decidir su tratamiento o no al paciente con un fármaco; si la respuesta es
afirmativa, debe conocer lo suficiente sobre fármacos para seleccionar el
adecuado y administrarlo por la vía, a las dosis e intervalos recomendados y
durante el tiempo necesario.
Sin embargo la prescripción
inadecuada no es un hecho infrecuente, dando lugar a mayor morbimortalidad,
reacciones adversas y aún costo más elevado.
MATERIAL Y MÉTODOS
Este trabajo es considerado de
tipo, analítico, trasversal, retrospectivo, administrativo; debido a la
evaluación de documentos.
La población: estuvo conformada por todas las prescripciones medica e
historias clínicas que se realizaron los meses de: marzo y abril del 2010,
indicadas en los centros de salud: Gaudencio Bernasconi,
Buenos Aires de Villa y Alicia Lastre pertenecientes a la Red
Barranco-Chorrillos-Surco
La muestra quedo determinada
en 350 recetas con sus respectivas historias clínicas las cuales fueron
seleccionadas de tres centros de salud: Gaudencio Bernasconi,
Buenos Aires de Villa y Alicia Lastre. Estos documentos debieron ser
elaborados entre los meses de marzo y abril del 2010.
Para la presentación de los
datos por la característica de las variables e indicadores ha sido
necesario presentarlas en tablas de 2 x 2, el cual permitió hacer una
evaluación descriptiva, y para el análisis estadístico ha sido necesario
presentar la contrastación de los indicadores de
ambos documentos mediante la prueba estadística de Mc
Nemar, permitiendo así conocer las posibles
coincidencias o similitudes en el llenado de ambos documentos, trabajando
para esto con un nivel de confianza del 95%, y con una significancia de
p=0.5.
RESULTADOS
Se
encuentran que de las 350 recetas evaluadas se tuvo que en el 100% de los casos
el profesional registro su firma, siguiendo a este la anotación del diagnóstico
CIE 10 en un 95.7%, sin embargo la variable que tuvo mayor ausentismo en su
anotación fue la duración de la medicación en un 10.3%.
De las 350
historias clínicas evaluadas se tuvo que en el 100% de estos
documentos no se registro el diagnóstico CIE 10, seguido de la vía de administración
del medicamento con un 91.7% y la variable mas registrada fue el sello, firma
del profesional y la cantidad del medicamento con un 32.3%
respectivamente.
De las 350
(100%) prescripciones odontológicas e historias clínicas evaluadas, se tuvo que
las anotaciones de la dosis del medicamento estuvo presente en ambos documentos
en un 12.6% (44) y estuvo ausente en ambos documentos en un 87.4% (306).
De donde
podemos decir que de cada 7 deficientes (ausencia) existe 1 dato aceptable
(presente). El contenido de las indicaciones de dosis en las historias clínicas
odontológicas son distintos a los contenidos de las
dosis prescritas en las recetas odontológicas. (Tabla 1).
Tabla Nº 1: Contrastación del contenido de las prescripciones e historias clínicas odontológicas
según el registro de la dosis del medicamento
Receta Dosis |
HC Dosis |
Total |
|
Presente |
Ausente |
||
Presente |
44 12.6 |
64 18.3 |
108 30.9 |
Ausente |
42 12.0 |
200 57.1 |
242 69.1 |
Total |
86 24.6 |
264 75.4 |
350 100 |
X² = 22.003, p = 0.0000
De las 350
(100%) prescripciones odontológicas e historias clínicas evaluadas, se tuvo que
las anotaciones de la vía de administración tuvo coincidencia en un 3.42% (12)
en ambos documentos, sin embargo en un 96.6% (338) la vía de administración no
se anotaron en las recetas ni en las historias clínicas.
De donde
podemos decir que de cada 28 deficientes (ausencia) existe 1 dato aceptable
(presente. El contenido de las indicaciones de la vía de administración en las
historias clínicas odontológicas son distintos a los
contenidos de las vías de administración prescritas en las recetas
odontológicas (Tabla 2).
Tabla 2: Contrastación del contenido de
las prescripciones e historias clínicas odontológicas según el registro de la
vía de administración del medicamento
Receta Vía |
HC vía |
Total |
|
Presente |
Ausente |
||
|
Nº % |
Nº % |
Nº % |
Presente |
12 3.42 |
63 18.0 |
75 21.4 |
Ausente |
17 4.85 |
258 73.7 |
275 78.6 |
Total |
29 8.3 |
321 91.7 |
350 100 |
X² = 7.48, p = 0.006
De las 350
(100%) prescripciones odontológicas e historias clínicas evaluadas, se encontró
que las anotaciones de la frecuencia de la medicación tuvo coincidencia en un
11.4% (40) en ambos documentos, sin embargo en un 88.6% (310) la frecuencia de
administración no se anotaron en las recetas ni en las historias clínicas.
De donde
podemos decir que de cada 8 deficientes (ausencia) existe 1 dato aceptable
(presente). El contenido de las indicaciones de la frecuencia de administración
en las historias clínicas odontológicas son distintos
a los contenidos de la frecuencia de administración prescrita en las recetas
odontológicas (Tabla 3).
Tabla 3: Contrastación del contenido de las prescripciones e historias clínicas odontológicas
según el registro de la frecuencia de administración del medicamento
Receta Frecuencia
|
HC Frecuencia |
Total |
|
Presente |
Ausente |
||
|
Nº % |
Nº % |
Nº % |
Presente |
40 11.4 |
66 18.85 |
106 30.3 |
Ausente |
35 10.0 |
209 59.71 |
244 69.7 |
Total |
75 21.4 |
275 78.6 |
350 100 |
X² = 24.02, p = 0.0000
De las 350
(100%) prescripciones odontológica e historias clínicas evaluadas, se encontró que
las anotaciones de la duración de la medicación tuvo coincidencia
en un 6.0% (21) en ambos documentos, sin embargo en un 94% (329) la
duración de la medicación no se anotaron en las recetas ni en las historias
clínicas.
De donde
podemos decir que de cada 16 deficientes (ausencia) existe 1 dato aceptable
(presente). El contenido de las indicaciones de la duración del tratamiento en
las historias clínicas odontológicas son distintos a
los contenidos de la duración del tratamiento prescrito en las recetas
odontológicas (Tabla 4).
Tabla 4: Contrastación del contenido de
las prescripciones e historias clínicas odontológicas según el registro de la
duración de la medicación
Receta Duración |
HC duración |
Total |
|
Presente |
Ausente1 |
||
|
|
|
|
Nº % |
Nº % |
Nº % |
|
Presente |
21 6.0 |
15 4.28 |
36 10.3 |
Ausente |
21 6.0 |
293 83.7 |
314 89.7 |
Total |
42 12.0 |
308 88.0 |
350 100 |
X² = 76.76,
p = 0.0000
De las 350
(100%) prescripciones odontológica e historias clínicas evaluadas, se encontró
que las anotaciones de la cantidad del medicamento tuvo coincidencia en un
30.6% (107) en ambos documentos, sin embargo en un 69.4% (243) la cantidad de
la medicación no se anotaron en las recetas ni en las historias clínicas.
De donde
podemos decir que de cada 2 deficientes (ausencia) existe 1 dato aceptable
(presente). El contenido de la indicación de la cantidad de medicación
administrada en las historias clínicas odontológicas son
distintos a los contenidos de la administración de la cantidad de medicación
administrada prescrita en las recetas odontológicas (Tabla 5).
Tabla 5: Contrastación del contenido de las prescripciones e historias clínicas
odontológicas según la cantidad de medicamento que se administra
Receta Cantidad |
HC Cantidad |
Total |
|
Presente |
Ausente 1 |
||
|
|
|
|
Nº % |
Nº % |
Nº % |
|
Presente |
107 30.57 |
150 42.85 |
257 73.4 |
Ausente |
6 1.71 |
87 24.85 |
93 26.6 |
Total |
113 32.3 |
237 67.7 |
350 100 |
X² = 38.66, p = 0.0000
De las 350 (100%)
prescripciones odontológicas e historias clínicas evaluadas, se tuvo que la
presencia del sello del profesional tuvo coincidencia en 24.57% (86) en ambos
documentos, sin embargo en un 75.43% (264) el sello del profesional no se
anotaron en las recetas ni en las historias clínicas.
De donde
podemos decir que de cada 3 deficientes (ausencia) existe 1 dato aceptable
(presente). El uso del sello del profesional odontólogo no son coincidentes a
los anotados en las recetas odontológicas y las historias clínicas, es decir
que su aplicación es diferente en ambos documentos (Tabla 6).
Tabla 6: Contrastación del contenido de las prescripciones e historias clínicas odontológicas
según el registro del sello del profesional
Sello Receta |
HC Sello |
Total |
|
Presente |
Ausente |
||
|
Nº % |
Nº % |
Nº % |
Presente |
86 24.57 |
228 65.14 |
314 89.7 |
Ausente |
27 7.71 |
9 2.57 |
36 10.3 |
Total |
113 32.3 |
237 67.7 |
350 100 |
X² = 33.49, p = 0.0000
De las 350
(100%) prescripciones odontológicas e historias clínicas evaluadas, se encontró
que la anotación de la firma del profesional estuvo presentes en ambos
documentos en un 32.3% (113) y no se registro en las recetas, ni en las
historias clínicas en un 67.7% (237).
De donde
podemos decir que de cada 2 deficientes (ausencia) existe 1 dato aceptable
(presente). La anotación de la firma del profesional odontólogo no son coincidentes
a los anotados en las recetas odontológicas y las historias clínicas, es decir
que su aplicación es diferente en ambos documentos (Tabla 7).
Tabla 7: Contrastación del contenido de las prescripciones e historias clínicas
odontológicas según el registro de la firma del profesional
Receta Firma |
HC Firma |
Total |
|
Presente |
ausente |
||
|
Nº % |
Nº % |
Nº % |
Presente |
113 32.3 |
237 67.7 |
350 100 |
Ausente |
0 0 |
0 0 |
0 0 |
Total |
113 32.3 |
237 67.7 |
350 100 |
X² = 0.00 p = 1
De las 350
(100%) prescripciones odontológicas e historias clínicas evaluadas, se encontró
que la anotación del diagnóstico de la enfermedad según el CIE 10 estuvo
ausente en un 100% (350), en la historia clínica.
Las
anotaciones de los diagnósticos según el CIE 10 no son semejantes entre el de
las historias clínicas odontológicas y el de las recetas. (Tabla 8).
Tabla 8: Contrastación del contenido de las prescripciones e historias clínicas
odontológicas según el código de diagnóstico CIE 10
Dx CIE 10 Receta |
HC CIE 10
|
Total |
|
Presente |
Ausente |
||
|
Nº % |
Nº % |
Nº % |
Presente |
0 0 |
335 95.7 |
335 95.7 |
Ausente |
0 0 |
15 4.3 |
15 4.3 |
Total |
0 0 |
350 100 |
350 100 |
X² = 0.0 p = 1
DISCUSIÓN
La intención de este trabajo ha sido contrastar el
llenado de ambos documentos (receta e historia clínica), es decir se espera que
el contenido de ambos sea igual, para lo cual se evaluó en forma individual
cada uno de ellos; debido a que las prescripción médica que figura en una
receta debería ser la misma que figura en la historia clínica, que es el
documento médico legal, hallando que:
La mayoría de investigaciones se realizan con la
intención de conocer cuál es el medicamento con mayor número de prescripciones
o características sobre su prescripción, pero no existen trabajos que
contrasten las indicaciones del tratamiento con los anotados en la historia
clínica, teniendo algunas similitudes con: Pontes, E. (8) refieren que en un
78.8% se anota en forma incorrecta la dosis del medicamento debido
probablemente a la falta de los datos de filiación en la historia clínica,
resaltando de esta manera que la emisión de recetas necesita ser contrastado
con la historia, y que si esto muestra deficiencias acarrea una también
deficiente receta, en nuestro trabajo la anotación de las recetas no
coincidieron con los de la historia en un 87.4%. Otro de los posibles
factores causales que cita el autor para el mal llenado de las recetas, es por
desconocimiento que tiene el profesional con respecto a la farmacocinética y
farmacodinamia de los medicamentos.
La investigación de Castilho,
Et al, (9) ha sido una de las motivadoras para la ejecución de esta
investigación, debido a que, él reporta que en un 43% no se lleva a cabo
la anotación de las recetas emitidas en las historia, ni mucho menos como
profesionales nos quedamos con una copia de lo emitido; nuestros resultados
revelaron que más del 50% de las historias clínicas no se reporta lo indicado
en las recetas.
Otro de los hallazgos fue la de Castro I, Gamez M. (10) que motivo esta investigación se detalla, que
las recetas deben ser anotas o registradas en algún formato que debe tener la
historia clínica o en hojas sueltas que luego puedan ser incluidas en este
documento, y que esto va depender de las reglas y políticas de la
institución, y que sea cual sea el método, debe anotarse todo los
indicado en la receta con el respectivo nombre del profesional incluyendo
también la fecha y hora de emisión, y que es importante realizar constantemente
la revisión de todo los evaluado.
En los estudios de Lotero, J. Et al (11), sostiene que el
25% no anoto la vía de administración, porcentaje más alto que se registro para
esta investigación; también plantea que solo en un 2% las historias
clínicas están correctamente llenas, por tanto el porcentaje restante esta
incorrecto, datos semejantes con nuestro trabajo donde en más del 50%, las
historias están mal hechas debido a la ausencia de los indicadores de las prescripciones
medicas, otra variable importante también fue el numero de colegiatura del
profesional que debe figurar junto al sello y firma.
CONCLUSIÓN
·
El contenido de las indicaciones de dosis en las
historias clínicas odontológicas son distintos a los contenidos de las dosis
prescritas en las recetas odontológicas.
·
El contenido de las indicaciones de la vía de
administración en las historias clínicas odontológicas son distintos a los contenidos
de las vías de administración prescritas en las recetas odontológicas.
·
El contenido de las indicaciones de la
frecuencia de administración en las historias clínicas odontológicas son
distintos a los contenidos de la frecuencia de administración prescrita en las
recetas odontológicas.
·
El contenido de las indicaciones de la
duración del tratamiento en las historias clínicas odontológicas son distintos
a los contenidos de la duración del tratamiento prescrito en las recetas odontológicas.
·
El contenido de la indicación de la cantidad
de medicación administrada en las historias clínicas odontológicas son
distintos a los contenidos de la administración de la cantidad de medicación
administrada prescrita en las recetas odontológicas.
·
El uso del sello del profesional odontólogo
no son coincidentes a los anotados en las recetas odontológicas y las historias
clínicas, es decir que su aplicación es diferente en ambos documentos.
.
·
La anotación de la firma del profesional
odontólogo no son coincidentes a los anotados en las recetas odontológicas y
las historias clínicas, es decir que su aplicación es diferente en ambos
documentos.
·
Las anotaciones de los diagnósticos según el
CIE 10 no son semejantes entre el de las historias clínicas odontológicas y el
de las recetas..
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Recibido: 10/11/2009 |
Aceptado: 14/12/2009 |
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