8- Tuberculosis

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis, que es la principal causa de muerte por enfermedades infecciosa en adultos y ocasiona 1,9 millones de muertes cada año en el Mundo, se presenta con una frecuencia anual aproximada de 8 millones de Casos nuevos. La Organización Mundial de la Salud ha estimado que, de no emprenderse medidas de control adicionales para el año 2020 el número de casos nuevos se habrá elevado a 10 millones.

En América del Sur, el mayor número de casos y las tasas más altas de incidencia se concentran en Brasil y Perú. En 1999, con una incidencia estimada de 228 por 100 000habitantes, Perú era uno de los 23 países del mundo en que se concentraban 80% de los casos nuevos de tuberculosis.

A pesar de que la población del país representa apenas 3% de la población del continente americano, para esa fecha Perú reunía 15% de los casos de tuberculosis registrados en este territorio.

Las actividades que se han emprendido en el Perú para el control de la tuberculosis, basadas en la estrategia de tratamiento breve bajo observación directa (directly observed treatment—shortcourse, DOTS), recibieron el reconocimiento de la Organización Mundial dela Salud en el año 2001. Entre los países con una alta carga de tuberculosis, para esa fecha solo Vietnam y Perú habían alcanzado los objetivos de una detección de 70% de los casos y la cura de 85% de ellos.

El abandono del tratamiento antituberculoso, que el Ministerio de Salud del Perú define como “no concurrirá recibir el tratamiento por más de treinta días consecutivos” , es la principal limitación para lograr locura de esta enfermedad. Además de que impide la curación, el abandono guarda una relación estrecha con una pronta recaída y, no obstante ser una causa reversible, constituye el mayor factor determinante del fracaso terapéutico

El tratamiento antituberculoso es un proceso complejo que requiere un régimen terapéutico prolongado (de meses). Durante ese proceso, diversos factores pueden influir en la decisión de continuarlo o abandonarlo; destacan los factores relacionados con los servicios y el personal de salud, además de otros propios de los pacientes y del ambiente que los rodea.

Es fundamental que los servicios de salud ofrezcan gratuitamente los medicamentos, realicen un seguimiento por medio de visitas domiciliarias periódicas y brinden al paciente información adecuada y suficiente acerca de la enfermedad y el tratamiento.

Una nueva epidemia de tuberculosis resistente a múltiples fármacos causó 150.000 muertes en 2008 e infectó a casi 440.000 personas en todo el mundo, según un estudio publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Según la agencia de la ONU, la llamada MDR-TB se está propagando y exhorta a los países a instalar laboratorios para combatirla.

Tuberculosis

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa producida por la bacteria micobacterium tuberculosis también conocida como bacilo de Koch, en referencia a su descubridor, Robert Koch (1843-1910).

La infección se transmite por partículas expulsadas a la atmósfera por personas con tuberculosis pulmonar y se adquiere por inhalación de las mismas.

La Tuberculosis es un importante problema d e Salud Pública por el daño que provoca, tanto como causa de enfermedad (“Morbilidad”) como de mortalidad. Este daño puede ser evitado, ya que la tuberculosis puede ser fácilmente diagnosticada y efectivamente tratada, lográndose la curación de la mayoría de los casos. Mediante la curación de los casos se suprimen las fuentes de infección y progresivamente se va reduciendo el riesgo de contraer la enfermedad de la población.

El elevado porcentaje de abandono del tratamiento y la baja tasa de curación hacen que el problema persista, poniendo en riesgo de enfermar por tuberculosis a toda la población. El abandono del tratamiento está generando la aparición de resistencia a los medicamentos antituberculosos, agravando el problema.

Son tres las intervenciones que permiten el control del problema:

1. Garantizar la curación de todos los casos detectados.

2. Evaluar a todos los contactos de estos casos para descartar o confirmar tuberculosis.

3. Vacunar a todos los niños con BCG antes de los 7 días de vida (para prevenir la meningitis tuberculosa).Por esta razón es esencial que todo el personal de Salud participe en las acciones de control de la tuberculosis, pensando en tuberculosis como un posible diagnóstico, confirmando o descartando toda sospecha diagnóstica de tuberculosis, se aconseja al personal de salud a participar en la vigilancia y seguimiento del problema en la comunidad a través de la notificación de los casos y la evaluación del tratamiento.

El diagnóstico de tuberculosis pulmonar usualmente se consigue mediante la identificación de bacilo alcohol–ácido resistente (BAAR) en secreción respiratoria u otros líquidos corporales, aunque el diagnóstico de certeza implica aislar el microorganismo por cultivo de las mismas. Resultados negativos en ambas pruebas no descartan el diagnóstico en pacientes con alta sospecha clínica, especialmente en ausencia de lesiones cavitarias. En tales circunstancias, se justifica iniciar tratamiento antituberculoso, especialmente en pacientes en riesgo de desarrollar enfermedad grave o diseminada (niños, individuos inmunodeficientes). El tratamiento siempre incluye el uso de múltiples drogas por tiempo prolongado.

Evaluación y Diagnóstico:

Historia:

1. Tos persistente (> 2 semanas); puede ser productiva, especialmente si hay enfermedad cavitaria.

2. Fiebre.

3. Pérdida de peso.

4. Astenia.

5. Hemoptisis.

6. Exposición a persona con tuberculosis pulmonar (especialmente si el esputo es positivo para BAAR).

7. Los niños y las personas con inmunosupresión o inmunodeficiencia tienen alto riesgo de desarrollar enfermedad grave o diseminada cuando se infectan.

Examen Físico:

1. Con frecuencia es negativo.

2. Puede encontrarse estertores gruesos (roncantes).

3. Matidez a la percusión del tórax cuando hay efusión pleural.

4. Signos de consolidación cuando ocurre neumonía tuberculosa.

5. Sibilantes en lactantes con enfermedad endobronquial.

Exámenes Auxiliares:

1. Radiografía de tórax: Útil como ayuda diagnóstica y para evaluar la extensión de la enfermedad pulmonar; algunos expertos consideran que no es imprescindible en pacientes con baciloscopía positiva en quienes no se sospecha complicaciones; puede mostrar:

a. Imágenes cavitarias, especialmente en los ápices.

b. Infiltrados múltiples, especialmente en enfermedad avanzada o cuando hay diseminación broncógena.

c. Infiltrados retículo–nodulares bilaterales en tuberculosis miliar.

d. Derrame o engrosamiento pleural.

e. Consolidación con cavitación (especialmente en lactantes o personas con inmunodeficiencia) o sin ella.

f. Adenopatía hiliar y/o complejo primario, especialmente en niños, que puede acompañarse de atelectasia o enfisema distal a la misma cuando hay obstrucción de vía aérea por compromiso endobronquial.

2. Prueba de tuberculina (PPD): La prueba positiva indica la presencia de infección, pero no es evidencia de enfermedad ni de inmunidad; se considera positiva cuando la induración es  10mm; en personas inmunodeficientes se considera positiva si la induración es  5mm; las pruebas de punción múltiple no son confiables; esta prueba es especialmente útil en niños; su utilidad en adultos es discutible debido a la alta prevalencia de infección (no necesariamente reciente y por lo tanto de bajo riesgo) en la población adulta.

3. Tinción de Ziehl-Neelsen en muestras de esputo o líquidos corporales: Para identificar BAAR; esta prueba es sencilla, rápida, de bajo costo y permite una gran aproximación diagnóstica, sin embargo, no permite discriminar M tuberculosis de otras micobacterias; es sensible en enfermos con tuberculosis pulmonar cavitaria y en menor grado en enfermos con consolidación, pero es poco sensible en personas con adenopatía hiliar, tuberculosis miliar o pleural; está indicada en toda persona en quien se sospecha cualquier forma de tuberculosis pulmonar.

4. Cultivo de esputo o líquidos corporales: Es más sensible que la baciloscopía; especialmente cuando no hay enfermedad cavitaria o hay cavernas pequeñas (< 2 cm); permite distinguir M tuberculosis complex (M tuberculosis, Mycobacterium bovis y Bacilo de Calmette–Guérin) de micobacterias no tuberculosas; y además permite evaluar resistencia a drogas, con fines tanto clínicos como epidemiológicos; está indicado en quienes tienen sospecha de tuberculosis pero la baciloscopía es negativa, en quienes tienen sospecha de resistencia por recaída, abandono de tratamiento o exposición a una persona con tuberculosis resistente (debe hacerse además estudios de sensibilidad antibiótica) y, por razones epidemiológicas, en cualquier persona con tuberculosis o una muestra aleatoria de las mismas.

Clasificación:

Exposición a tuberculosis: Si la persona ha compartido ambientes con algún enfermo con enfermedad pulmonar; la exposición pone a la persona en riesgo de infección; el riesgo es mayor si el contacto es estrecho y/o prolongado (p.ej., si comparten la habitación) o si el enfermo elimina una gran cantidad de bacilos al ambiente.
Infección tuberculosa: Demostrada por prueba de tuberculina positiva.
Tuberculosis activa o enfermedad tuberculosa o tuberculosis: Hay evidencia de enfermedad clínica y/o radiológica con identificación del micro–organismo; en ocasiones el diagnóstico se hace sin confirmación microbiológica, basado en la evolución clínica y en la respuesta al tratamiento.
Tuberculosis cicatricial: Cuando se encuentra imágenes radiológicas con fibrosis o calcificación, que no cambian en el tiempo, en ausencia de identificación del micro– organismo.

Diagnóstico Diferencial:

1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

2. Bronquitis aguda.

3. Micosis pulmonar.

4. Enfermedad pulmonar causada por micobacterias no tuberculosas.

5. Actinomicosis.

6. Neumonía.

7. Asma.

8. Fibrosis quística.

9. Neoplasia maligna pulmonar.

10. Otras enfermedades pulmonares o con compromiso pulmonar (p.ej., sarcoidosis, histiocitosis, espondilitis, artritis reumatoide).

11. Neumonía por Pneumocystis carinii.

Tratamiento:

General:

1. No se necesita medidas terapéuticas especiales; suele recomendarse una alimentación adecuada y actividad física moderada.

2. No es necesario ni práctico aislar al paciente que es tratado en forma ambulatoria; el control de contactos es un método de control de transmisión más efectivo.

Farmacológico:

El tratamiento implica el uso de drogas anti–tuberculosis y, en ocasiones, de corticoides; las drogas antituberculosas se administran, en lo posible, juntas y una sola vez por día.

Exposición a tuberculosis:

a. Indicada para niños, individuos con inmunodeficiencia o que reciben terapia con corticoides sistémicos que conviven con enfermo.

b. En estos casos se indica profilaxis con isoniazida (INH) 5 – 10 mg/kg/día hasta que se pueda descartar infección en el niño.

c. Se descarta la infección si el niño tiene prueba de tuberculina negativa tres meses, después que el enfermo empieza tratamiento, siempre y cuando haya mostrado buena respuesta al mismo; no se puede descartar infección en individuos alérgicos.

Infección tuberculosa:

Está indicada la profilaxis con INH (5 – 10mg/kg/día, dosis máxima diaria de 300mg) por un mínimo de seis meses en niños, personas gastrectomizadas, en tratamiento con corticoides sistémicos o con infección por virus de inmunodeficiencia humana.
En poblaciones donde la prevalencia de infección tuberculosa es baja, se recomienda profilaxis en personas infectadas menores de 35 años sin enfermedad hepática crónica; sin embargo, esta recomendación no resulta práctica en poblaciones con alta prevalencia de infección.

Tuberculosis (activa):

El tratamiento es siempre con drogas múltiples y por tiempo prolongado.
El tratamiento debe ser directamente supervisado (en boca).
La elección del esquema terapéutico depende de: i) Historia de tratamiento previo o exposición a un enfermo con tuberculosis resistente; carga bacilar; y gravedad de enfermedad.
En persona con baciloscopía positiva para BAAR, el tratamiento de elección empieza con una primera fase en que se administra cuatro drogas (INH, rifampicina–RIF–, pirazinamida –PZA– y etambutol–EMB–) a ser administradas por dos meses, seguido de una segunda fase con dos drogas (INH y RIF) hasta completar seis meses (Tabla 1).
En personas con baciloscopía negativa, se indica un esquema con las mismas drogas pero con una segunda fase de tres meses (Tabla 1).

Tabla 1. Esquemas de tratamiento de tuberculosis (activa)

Indicación

Primera fase

Segunda fase

Tuberculosis pulmonar BK (+) y extrapulmonar con gran población bacilar

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol o Estreptomicina

Diario x 8 semanas

Isoniazida

Rifampicina

Bisemanal x 16 semanas

Tuberculosis pulmonar BK (-) y extrapulmonar con población bacilar pequeña

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Diario x 8 semanas

Isoniazida

Rifampicina

Bisemanal x 12 semanas

Tabla 2. Drogas antituberculosas de primera línea

Nombre

Dosis diaria en mg/kg

(dosis máxima en mg)

Dosis bisemanal en mg/kg

(dosis máxima en mg)

Adulto

Niño

Adulto

Niño

Isoniazida

tabletas x 100 y 300mg

(300)

5 – 10

(300)

(900)

15 – 20

(900)

Rifampicina

cápsulas x 300mg

(600)

10 – 20

(600)

Pirazinamida

tabletas x 500mg

15 – 30

(1500)

15 – 30

(1500)

(4000)

40 – 70

(4000)

Etambutol

tabletas x 400mg

15 – 25

(1200)

15 – 25

(1200)

Tuberculosis cicatricial:

No está indicado el tratamiento.
Si la persona no ha sido tratada previamente, debe recibir profilaxis, porque tiene un riesgo relativamente alto de reactivación.

Abandono:

Si la persona abandonó el tratamiento antes de terminarlo y empieza tratamiento nuevamente.
Estos individuos tienen un riesgo discretamente mayor de presentar resistencia que los que reciben tratamiento por primera vez.
El esquema de tratamiento debe ser decidido por el especialista.

Recaída:

Es la reaparición de enfermedad, después que el enfermo ha completado un curso de tratamiento y ha sido considerado "curado".
Hay un riesgo elevado de resistencia a drogas.
Debe hacerse cultivo.
El nuevo esquema debe ser elegido por el especialista y debe ser modificado de acuerdo al resultado de resistencia antibiótica.

Falla del tratamiento:

Es la ausencia de mejoría clínico–radiológica, con persistencia de baciloscopía y/o cultivo positivo, después de tres meses de tratamiento o empeoramiento antes de los tres meses.
Debe considerarse que el paciente tiene tuberculosis resistente hasta que se demuestre lo contrario.
El nuevo esquema debe ser elegido por el especialista y debe ser modificado de acuerdo al resultado de resistencia antibiótica.

Profilaxis en personas infectadas expuestas a enfermos con tuberculosis resistente probable o confirmada:

No existe un esquema que haya demostrado eficacia en esta situación.
El esquema debe ser individualizado y elegido por el especialista.
El esquema debe incluir al menos dos drogas que el caso índice no haya recibido o aquellas a las cuales sea sensible.

Uso de corticoides sistémicos en las siguientes situaciones:

Tuberculosis pulmonar con insuficiencia respiratoria aguda.
Meningitis tuberculosa.
Pericarditis tuberculosa en fase efusiva.
Reacción adversa a drogas por hipersensibilidad con compromiso sistémico.
Tuberculosis endobronquial con obstrucción clínica de vía aérea.

Manejo de Reacción Adversa a Drogas:

El uso de drogas múltiples y por tiempo prolongado se asocia a un riesgo de reacciones adversas de 1.28% [PCT, 1995].
Las reacciones adversas más frecuentes son cutáneas, digestivas y hepáticas.
Las reacciones cutáneas sin manifestaciones sistémicas pueden ser manejadas con tratamiento sintomático, sin necesidad de suspender el tratamiento.
Las reacciones cutáneas con manifestaciones sistémicas (fiebre, dificultad respiratoria, ictericia) o con compromiso de mucosas deben ser referidas a la brevedad posible después de haber suspendido el tratamiento.
Las reacciones gastrointestinales (nausea, vómitos, dolor abdominal) pueden ser debidas a gastritis o a hepatitis; la presencia de hepatitis implica suspender el tratamiento y referir para manejo por el especialista.

Indicaciones Clínicas Para Tratamiento Quirúrgico o Procedimientos Invasivos:

Neumotórax: puede requerir toracotomía de drenaje.
Derrame pleural: requiere toracocentesis diagnóstica y biopsia pleural.
Tuberculosis resistente localizada: puede requerir lobectomía.
Sospecha de tuberculosis endobronquial: puede documentarse mediante broncoscopía.
Micosis (aspergiloma).
Hemoptisis masiva.

Indicaciones Clínicas Para Referir Pacientes:

Duda diagnóstica.
Sospecha de tuberculosis resistente por cualquiera de las siguientes causas:

Falla terapéutica: Ausencia de mejoría clínico–radiológica, con persistencia de baciloscopía y/o cultivo positivo, después de tres meses de tratamiento.
Recaída: Reaparición de enfermedad, con cultivo positivo, después que el enfermo ha completado un curso de tratamiento y ha sido considerado "curado".
Abandono: Si la persona abandonó el tratamiento antes de terminarlo y empieza tratamiento nuevamente.
Infección o enfermedad en persona expuesta a enfermo con tuberculosis resistente.

Reacción adversa a drogas con compromiso sistémico.
Infección concurrente por VIH.

Indicaciones Clínicas Para Hospitalización:

Hipoxemia o insuficiencia respiratoria.
Neumotórax.
Meningitis tuberculosa.
Pericarditis tuberculosa.
Distensión abdominal.
Hemoptisis masiva.
Infección sobreagregada.
Poliserositis.
Desnutrición severa.
Inmunodeficiencia (hepatopatía, diabetes mellitus, infección por VIH o SIDA).
Reacción adversa a drogas con compromiso sistémico.

A pesar de los avances de la medicina moderna y los extraordinarios esfuerzos para detener la epidemia mundial de tuberculosis en el mundo, solamente en el año 2004, esta enfermedad cobró la vida de dos millones de personas. En ese mismo año, se ha calculado que 9 millones de personas adquirieron la enfermedad. Según el último reporte de la Organización Mundial de la Salud .Haití, Bolivia y el Perú son los países más afectados por tuberculosis en Latinoamérica. Además, se estima que por cada persona con tuberculosis activa que no recibe tratamiento, entre diez y veinte personas mas serán contagiadas.

Debido a que existen fármacos efectivos para el tratamiento de la tuberculosis, esta enfermedad se considera curable en el mundo. Sin embargo, las probabilidades de éxito en la cura se ven disminuidas cuando el inicio del tratamiento se pospone hasta fases avanzadas de la enfermedad y cuando la infección es originada por cepas de bacterias resistentes a los fármacos de primera opción de tratamiento .La estrategia más adecuada para lidiar con cepas resistentes es monitorear cuidadosamente la respuesta a los antibióticos. Una de las maneras más efectivas de detener la epidemia de tuberculosis en el mundo es mediante el aislamiento y tratamiento de pacientes con signos de la enfermedad antes de que estos puedan contagiar a otras personas.

Dado que la tuberculosis pulmonar es el tipo de tuberculosis más frecuentemente transmitido, miembros del GFPIM trabajan con personal médico del Laboratorio de Micobacterias del Hospital Dos de Mayo para acelerar su diagnóstico, monitorear cuidadosamente su tratamiento y mejorar las posibilidades de cura.

La metodología actual involucra tomar muestras de esputo de los pacientes con tos y expectoración por más de 15 días, síntomas que sugieren la enfermedad. En el esputo se puede encontrar material expulsado por los pulmones, en este caso la bacteria responsable de la enfermedad en los pulmones de pacientes con tuberculosis. Las muestras de esputo se colocan en láminas de vidrio que son procesadas y observadas bajo un microscopio por técnicos expertos quienes al detectar estas bacterias, diagnostican la enfermedad y, basados en la cantidad de bacterias observadas, el riesgo de transmisión a las personas de su entorno.

Esta tarea es tediosa y complicada dado que depende de factores como el entrenamiento de los técnicos, la calidad de la muestra tomada y el tiempo empleado para la lectura de las láminas.

Conclusión

Sin duda, no son problemas de fácil solución el consumo de drogas, la información deficiente que reciben los pacientes tuberculosos del personal de Salud ni la inversión de tiempo y dinero que requiere el tratamiento supervisado.

Sin embargo, la identificación de estos factores e indicadores de riesgo permitirán comprender mejor la compleja problemática del abandono del tratamiento antituberculoso y ayudará a orientar las actividades de control de la tuberculosis.

Otro importante factor de riesgo de abandono del tratamiento antituberculoso es la apreciación de que los horarios establecidos para su administración son inadecuados. Además, dado que el tratamiento bajo observación directa requiere el desplazamiento del paciente hacia el establecimiento de Salud, con la consiguiente inversión de tiempo y dinero, es muy probable que a muchos de ellos les resulte incómodo este esquema, de larga duración.

Si bien la tuberculosis se ha asociado habitualmente con las poblaciones de menor poder económico, el nivel socioeconómico no sería un factor determinante en el abandono del régimen. En ese contexto, el horario de atención de los establecimientos de salud suele coincidir con el horario de la mayor parte de las actividades laborales, lo que implicaría, en el caso de los pacientes que trabajan, una frecuente ausencia temporal de sus centros de trabajo, con los riesgos, temores y consecuencias negativas que esto puede acarrear.

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