FACTORES RELACIONADOS AL SECTOR SALUD Y LA MUERTE MATERNA EN LA LIBERTAD
FACTORS RELATED TO THE HEALTH SECTOR IN MATERNAL DEATH IN LA LIBERTAD
Ana María Buega
Vega 1
Jully Pahola
Calderón Saldaña 2
Luis Alzamora de
los Godos Urcia 3
RESUMEN
Se realizó
un trabajo analítico multifactorial de casos y controles, cuyo fin fue
determinar los factores relacionados al sector salud relacionados a la muerte
materna en el Departamento de La Libertad, para lo cual se efectuó un estudio
con la totalidad de las muertes maternas del año 2001 distribuidas tanto en la
sierra como en la costa, además se tomó un control por cada caso de estudio que
consistía en el análisis de una mujer sobreviviente con las mismas
características de la mujer fallecida. Se realizó por tanto un viaje por todo
el Departamento de La Libertad para la aplicación de una entrevista
semiestructurada a familiares de las mujeres fallecidas por causa materna y a
la mujer sobreviviente.
Los
resultados encontrados mostraron que los factores del sistema de salud que
están relacionados a la muerte materna en la Libertad son la mala calidad de
atención, el asumir por parte del paciente que en el establecimiento de salud
se va a morir, por que no hubo detección oportuna de las complicaciones, por
que el problema no fue posible solucionarlo en el establecimiento de salud, por
que no existió una referencia oportuna, por que no hubo una adecuada capacidad
resolutiva y se consideró como factor de protección el hecho de haber sido
atendido por un médico o una obstetriz. El hecho de atenderse la condición
final de la complicación en el establecimiento de salud se relacionó a la
sobrevivencia de la madre.
Palabras Clave: Factores del
sector salud, muerte materna.
ABSTRACT
Analytical work was conducted case-control multifactorial, whose purpose was to determine the factors related to the health sector related to maternal death in the Department of La Libertad, for which a study was conducted with all maternal deaths in 2001 distributed both in the mountains and on the coast, and took control for each case study was the analysis of a woman survivor with the same characteristics of the deceased woman. It therefore made a trip across the Department of La Libertad to implement semistructured interview relatives of the women who died in childbirth and female survivor.
The results showed that health system factors that are related to maternal death in Liberty are the poor quality of care, the patient assume that the facility is going to die, because there was no detection timely complications, because the problem was not possible to fix the health facility, because there was no timely reference, for which there was no adequate response capacity and is considered as a protective factor the fact that he was seen by a doctor or midwife. The fact addressed the final condition of the complication in the health facility was related to the survival of the mother.
Key words: Health sector factors, maternal death.
INTRODUCCIÓN
En el Perú, la
mayoría de gestantes no recibe atención médica hasta el momento del parto -y
algunas veces ni siquiera entonces-. Según cifras oficiales, más de la mitad de
todos los partos en áreas rurales se lleva a cabo en el hogar de la madre con
sólo la asistencia de un familiar o de una partera local. Esto, combinado con
extrema pobreza y abundante analfabetismo, da como resultado una de las peores
tasas de mortalidad maternal en el mundo (1).
Muchas mujeres
mueren cada día por un mal embarazo o por complicaciones relacionadas con el
parto en el Perú. En Huancavelica, la provincia más pobre, de cada 100,000
nacimientos vivos mueren 713 mujeres a la hora del parto (1).
En Lima, la tasa
de mortalidad materna es más baja que para las mujeres rurales: 109 mujeres
mueren por cada 100,000 partos. La cifra incluso se considera baja si se
compara con el promedio para América Latina: 178 muertes maternas por cada
100,000 partos (1).
Como diagnóstico
genérico causal de las muertes maternas, la hemorragia se presenta en primer lugar
con el 64%, seguida de la infección y toxemia con 14% cada una de ellas, a
continuación se encuentra al aborto con 3%. En el 5% restante se agrupan todas
los demás diagnósticos menos frecuentes. Según el lugar de ocurrencia del
fallecimiento, el 57% de las muertes ocurren en domicilio, 29% en hospitales,
4.5% en centros de salud, el 3,5% en Puestos de Salud y el 6% en el trayecto.
Observamos que en los establecimientos ocurren el 37% de muertes, mientras que
las muertes ocurridas en el domicilio y en el trayecto suman el 63% (2).
Como se puede
observar en los cuadros seguidamente presentados, en las Direcciones de Salud
de Puno, Huancavelica y Huánuco se observa un marcado predominio de la
Hemorragia como diagnóstico genérico de muerte materna: más del 70%. En las
Direcciones de Salud de La Libertad, Ancash y Cuzco, si bien la hemorragia
sigue constituyendo el principal diagnóstico genérico, entre 60% y 65%, los
otros diagnósticos, como Infección y Toxemia representan porcentajes
significativos. En las Direcciones de Salud de Lambayeque, Piura, Jaén San
Martín, Loreto y Junín, alrededor del 50% de casos tiene como diagnóstico la
hemorragia. La toxemia aparece en segundo lugar seguida de la infección en
Lambayeque y Piura; en Jaén, San Martín y Loreto la infección ocupa el segundo
lugar seguida de la Toxemia. En Junín tanto la Toxemia como la Infección se
presentan en igual porcentaje (2).
Cuando cruzamos
las variables diagnóstico genérico y lugar de fallecimiento, obtenemos un
panorama más ilustrativo, tal como se muestra en las tablas anteriores. En las
Direcciones de Salud de Puno, Huancavelica y Huánuco, encontramos un gran
predominio de casos cuyo parto fue domiciliario. Según datos de las fichas
disponibles el 68% de casos en Puno, el 64% de Huancavelica y el 62% en
Huánuco, ocurrieron por hemorragia y en domicilio. Estos datos muestran como
predominante, el problema de inaccesibilidad a los servicios. Por otro lado, en
las Direcciones de Salud: Lambayeque y Piura, se observa un predominio de las muertes
en establecimientos de salud. En las Direcciones de Salud Ancash, La Libertad,
Jaén, Junín, Cusco, San Martín y Loreto se observa una proporción similar entre
muertes ocurridas en domicilio y en establecimientos de salud. En general, se
observa que las muertes ocurridas en los establecimientos de salud, los
diagnósticos genéricos más frecuentes son la toxemia y la infección. En las
muertes ocurridas en domicilio, la hemorragia, de lejos, ocupa el primer lugar
(2).
Respecto a la
Libertad se puede decir que existe una tasa de 137 muertes maternas por cada
100 mil nacidos vivos, siendo la provincia de mayor mortalidad Santiago de
Chuco con 722 muertes maternas por 100 000 NV, seguido de Otuzco con 391, luego
de Pataz (305) y Sánchez Carrión (295) (3). Como vemos algunas provincias
tienen una tasa de mortalidad superior al peor de los territorios de Bolivia y
semejante a Haití.
La realidad de la
Libertad reporta que de 43 muertes maternas suscitadas en el año 2000, se
produjeron en la sierra en el 72 por ciento de los casos, siendo predominante
ésta en el área rural (54% sierra rural, 21 por ciento costa rural), de lo cual
es importante resaltar que en el área rural el parto es domiciliario en el 74
por ciento de los casos y en general más de la mitad de los partos en la
Libertad aun se atienden en domicilio (57,4%), ya que solamente la tercera
parte de las mujeres es controlada (3).
La elevada tasa
de muerte materna en América Latina, motivó a que en 1987 durante una
conferencia denominada Iniciativa por una Maternidad Segura», promovida por la
Organización Mundial de la Salud (OMS), se decidan los países a impulsar
acciones para hacer visible el problema de la mortalidad materna y promover
acciones para reducirla en un 50 por ciento hasta el año 2000 (4). Resultados
que son se han conseguido a pesar de los numerosos esfuerzos.
Uno de los
principales obstáculos por el que no se ha disminuido la mortalidad materna, es
que no se ha investigado el problema con otros indicadores que no sean los
clásicos de la histórica clínica o los salidos de mesas de expertos, los cuales
muchas veces nos dan una mirada tangencial al problema.
Por lo tanto es
imprescindible, si se quiere reducir la mortalidad materna realizar
investigaciones que aborden toda la problemática a nivel multifactorial y
determinar un esquema causal de la muerte materna desde su contexto preventivo,
para que identificando estos factores puedan existir planteamientos y
soluciones concretas al problema de la muerte materna.
MATERIAL Y MÉTODOS
Investigación de
tipo descriptiva y transversal, en la El estudio es de tipo caso control –
multivariado (retrospectivo, comparativo y longitudinal), y se recogieron datos
de la siguiente forma:
Se constituyó de
dos grupos, uno de mujeres fallecidas en el año 2001 o las que se hayan
presentado en el Presente año, comparado con el mismo número de mujeres que
hayan sobrevivido a complicaciones del embarazo, parto y puerperio y estén en
condiciones de puerperas o madres de menores de un año que vivan en la misma
zona de donde se recogió el caso de muerte materna. Luego se realizaron
entrevistas, e historias familiares, socioeconómicas y culturales que
recogieron datos de condiciones de vida, antecedentes, y otros factores que
eventualmente pueden haber influido en la muerte materna.
La consideración
de la población fue de 33 mujeres fallecidas en el año 2001, para lo cual se
tomaron 33 controles de la zona y con características etáreas y patológicas
similares a las de la mujer fallecida por causas maternas.
Se constituyeron
dos muestras, un grupo de mujeres fallecidas y su respectivo control, para
determinar si los factores relacionados se encuentran en el grupo de mujeres
fallecidas significativamente diferentes a las del grupo control.
La técnica
empleada es la de la entrevista basada en un cuestionario semiestructurado,
siendo los instrumentos a emplear para los dos grupos, en el caso de los
controles este instrumento fue aplicado de forma directa a la mujer, mientras
que para la muerte materna aplicada a la pareja, familiares, personas
relacionadas y/o personal de salud, este instrumento recogió información acerca
de los factores asociados al evento de la muerte materna.
La captación de
la muestra y la aplicación de las encuestas del estudio fueron realizadas por
un equipo de 2 investigadores, consultores de la Oficina General de
Epidemiología - Ministerio de Salud.
Se establecieron mecanismos
de control de calidad y confiabilidad de la información, mediante el cruce de
respuestas entre informantes haciendo el juicio discriminatorio mediante un
análisis cruzado, corroborando con la historia clínica, desestimándose por
cuestiones metodológicas la información de las Autopsias
verbales.
La información
obtenida se presenta en cuadros y gráficos, a partir de las distribuciones de
frecuencias encontradas. Para la parte analítica se emplearon modelos
comparativos de dos poblaciones independientes, utilizándose el método de 2
proporciones, aplicándosele la prueba de x² para establecer su validez
estadística (incluyendo el test corregido de Yates y el Test exacto de Fisher),
además se emplearon análisis de regresión logística múltiple.
Figura 1: Entrevista a esposo de mujer fallecida durante el parto
RESULTADOS
Respecto a los factores relacionados a los proveedores de salud y como
estos brindan sus servicios a las usuarias, se valoró la calidad de atención en
donde se encontró que en las mujeres que fallecieron a través de sus familiares
se reportó mala calidad de atención en el 43 por ciento de los casos en la
atención del parto, previo o actual, mientras que en las sobrevivientes la
calidad de atención fue buena en más de las tres cuartas partes de los casos
(Tabla 1).
Tabla 1: Relación entre
la calidad de atención y la muerte materna.
|
|
|
|
Condición |
Total |
|
|
|
|
Muerte Materna |
Sobreviviente
|
||
|
Calidad de atención |
Buena Atención |
Nº |
9 |
25 |
34 |
|
% |
27.3 |
75.8 |
51.5 |
||
|
Regular Atención |
Nº |
8 |
3 |
11 |
|
|
% |
24.2 |
9.1 |
16.7 |
||
|
Mala Atención |
Nº |
14 |
4 |
18 |
|
|
% |
42.4 |
12.1 |
27.3 |
||
|
Se Corren riesgos |
Nº |
2 |
1 |
3 |
|
|
% |
6.1 |
3.0 |
4.5 |
||
|
|
Total |
Nº |
33 |
33 |
66 |
|
% |
100.0 |
100.0 |
100.0 |
||
X² = 15,691, p < 0.05
En relación a las creencias respecto al
riesgo de la atención del parto por parte del sector salud, se puede encontrar
que la tercera parte de las mujeres fallecidas consideraban que atenderse el
parto en una posta u otro establecimiento de salud las expondría a la muerte,
sin embargo las mujeres que sobrevivieron en la misma proporción asumían que en
el sector salud se salvan vidas y una escasa proporción afirmaba que había
riesgo de morir (Tabla 2).
Tabla 2: Relación entre
las creencias respecto al riesgo de la atención del parto institucional y la
muerte materna
|
|
|
|
Condición |
Total |
|
|
|
|
Muerte Materna |
Sobreviviente
|
||
|
Creencias respecto al riesgo de la atención del
parto institucional |
Hay Riesgo de Morir |
Nº |
11 |
3 |
14 |
|
% |
33.3 |
9.1 |
21.2 |
||
|
Hay Riesgo de Complicarse |
Nº |
7 |
2 |
9 |
|
|
% |
21.2 |
6.1 |
13.6 |
||
|
Se daña a la Mujer |
Nº |
3 |
4 |
7 |
|
|
% |
9.1 |
12.1 |
10.6 |
||
|
Se Solucionan las complicaciones |
Nº |
5 |
6 |
11 |
|
|
% |
15.2 |
18.2 |
16.7 |
||
|
Se Evitan las Complicaciones |
Nº |
0 |
6 |
11 |
|
|
% |
0.0 |
18.2 |
16.7 |
||
|
Se salvan vidas |
Nº |
6 |
11 |
17 |
|
|
% |
18.2 |
33.3 |
25.8 |
||
|
Otro |
Nº |
1 |
1 |
2 |
|
|
% |
3.0 |
3.0 |
3.0 |
||
|
|
Total |
Nº |
33 |
33 |
66 |
|
% |
100.0 |
100.0 |
100.0 |
||
X² = 15,054, p < 0.05
En relación con los motivos de no acudir al control prenatal la razón más
frecuente tanto en las mujeres fallecidas como en las sobrevivientes fue la
vergüenza, sin encontrarse diferencias significativas entre estos dos grupos
(Tabla 3).
Tabla 3: Relación entre
los motivos de no acudir al control prenatal y la muerte materna
|
|
|
|
Condición |
Total |
|
|
|
|
Muerte Materna |
Sobreviviente
|
||
|
Motivos de no acudir al control prenatal |
Verguenza |
Nº |
16 |
18 |
34 |
|
% |
50.0 |
54.5 |
52.3 |
||
|
Obligan a desvestirse |
Nº |
1 |
0 |
1 |
|
|
% |
3.1 |
0.0 |
1.5 |
||
|
Introducen los Dedos en la Partes
Intimas |
Nº |
1 |
1 |
2 |
|
|
% |
3.1 |
3.0 |
3.1 |
||
|
Está muy Lejos |
Nº |
2 |
2 |
4 |
|
|
% |
6.3 |
6.3 |
6.2 |
||
|
Porque Hacen daño |
Nº |
0 |
1 |
1 |
|
|
% |
0.0 |
3.0 |
1.5 |
||
|
Ningún problema |
Nº |
11 |
9 |
20 |
|
|
% |
34.4 |
27.3 |
30.8 |
||
|
Otro |
Nº |
1 |
2 |
3 |
|
|
% |
3.1 |
6.1 |
4.6 |
||
|
|
Total |
Nº |
32 |
33 |
65 |
|
% |
100.0 |
100.0 |
100.0 |
||
X² = 2,636 p > 0.05
En relación a los motivos por los cuales no acuden las mujeres a atenderse
el parto a nivel institucional está la episiotomía para las sobrevivientes y
por qué la obligan a desvestirse en el caso de las mujeres que fallecieron, la
distancia y el costo eran inconvenientes muy poco frecuentes en ambos grupos.
Dichas diferencias no muestran signficancia estadística (Tabla 4).
Tabla 4: Relación entre
los motivos de no acudir al parto institucional y la muerte materna
|
|
|
|
Condición |
Total |
|
|
|
|
Muerte Materna |
Sobreviviente
|
||
|
Motivos de no acudir al parto institucional |
Porque Cortan en la Vagina |
Nº |
5 |
9 |
14 |
|
% |
15.6 |
27.3 |
21.5 |
||
|
Porque me Obligan a Dar a luz Acostada |
Nº |
0 |
1 |
1 |
|
|
% |
0.0 |
3.0 |
1.5 |
||
|
Porque Obligan a Desvestirse |
Nº |
6 |
2 |
9 |
|
|
% |
18.8 |
9.1 |
13.8 |
||
|
Me Tratan Mal |
Nº |
1 |
2 |
3 |
|
|
% |
3.1 |
6.1 |
4.6 |
||
|
No se Encuentra Abierto |
Nº |
1 |
0 |
1 |
|
|
% |
3.1 |
0.0 |
1.5 |
||
|
No está la Persona que Atiende |
Nº |
1 |
0 |
1 |
|
|
% |
3.1 |
0.0 |
1.5 |
||
|
Está muy lejos |
Nº |
3 |
2 |
5 |
|
|
% |
9.4 |
6.1 |
7.7 |
||
|
Se Demoran Demasiado para Atenderme |
Nº |
1 |
0 |
1 |
|
|
% |
3.1 |
0.0 |
1.5 |
||
|
Ningún Problema |
Nº |
11 |
11 |
22 |
|
|
% |
34.4 |
33.3 |
33.8 |
||
|
Otro |
Nº |
2 |
5 |
7 |
|
|
% |
6.3 |
15.2 |
10.8 |
||
|
Cuesta Plata |
Nº |
1 |
0 |
1 |
|
|
% |
3.1 |
0.0 |
1.5 |
||
|
|
Total |
Nº |
33 |
33 |
66 |
|
% |
100.0 |
100.0 |
100.0 |
||
X² = 8,949, p > 0.05
En relación a la realización de visitas domiciliarias se encontró que más
de la mitad de las mujeres fallecidas así como sobrevivientes no fueron
visitadas por ningún personal de salud, sin encontrarse diferencias
significativas entre ambos grupos
Respecto al personal de salud que realizó visitas domiciliarias tenemos que
tanto en el caso de las mujeres que fallecieron como en las sobrevivientes la
Obstetriz fue la que realizó la mayor proporción de visitas, destacándose que
en las sobrevivientes un 12 por ciento fueron visitadas por el médico,
comparado con solo tres por ciento de las sobrevivientes. Sin embargo no hubo
diferencias estadísticas importantes.
En relación al personal que atendió las complicaciones, se encuentra que
más de la mitad de las mismas fueron atendidas por médicos, sin encontrar
diferencias significativas entre las que fallecieron y las sobrevivientes
(Tabla 5).
Tabla 5: Relación entre
personal que atendió las complicaciones y la muerte materna
|
|
|
|
Condición |
Total |
|
|
|
|
Muerte Materna |
Sobreviviente
|
||
|
Motivos de no acudir al control prenatal |
Médico |
Nº |
17 |
21 |
38 |
|
% |
51.5 |
63.6 |
57.6 |
||
|
Obstetriz |
Nº |
4 |
8 |
12 |
|
|
% |
12.1 |
24.2 |
18.2 |
||
|
Enfermera |
Nº |
2 |
2 |
4 |
|
|
% |
6.1 |
6.1 |
6.1 |
||
|
Técnico |
Nº |
1 |
1 |
2 |
|
|
% |
3.0 |
3.0 |
3.0 |
||
|
Promotor de Salud |
Nº |
1 |
0 |
1 |
|
|
% |
3.0 |
0.0 |
1.5 |
||
|
Otro |
Nº |
2 |
0 |
3 |
|
|
% |
6.1 |
0.0 |
4.5 |
||
|
Familiares |
Nº |
3 |
1 |
4 |
|
|
% |
9.1 |
3.0 |
6.1 |
||
|
Nadie |
Nº |
3 |
1 |
4 |
|
|
% |
9.1 |
3.0 |
6.1 |
||
|
|
Total |
Nº |
33 |
33 |
66 |
|
% |
100.0 |
100.0 |
100.0 |
||
X² = 8,754, p > 0.05
En las mujeres que fallecieron se no se les detectó en forma oportuna la patología
en casi el 70 por ciento, ya sea por los familiares, la comunidad o el servicio
de salud, por el contrario las mujeres sobrevivientes tuvieron una detección
oportuna de su patología en más de las tres cuartas partes de los casos, lo que
permitió que sobrevivieran. Esto con diferencias altamente significativas.
En relación a la posibilidad de poder solucionar el problema en el
establecimiento de salud, se puedo observar que el 82 por ciento de las mujeres
que fallecieron no fue posible la solución en el lugar, mientras que el 70 por
ciento de las sobrevivientes se les pudo solucionar el problema en el
establecimiento de salud. Esto con diferencias altamente significativa.
Un factor directamente relacionado a la muerte materna es la referencia
inoportuna, encontrándose que no existió una referencia oportuna en el 79 por
ciento, mientras que en las mujeres sobrevivientes se les refirió oportunamente
en el 82 por ciento de los casos.
Por otro lado la capacidad resolutiva que implicaba no solamente
equipamiento, sino competencia profesional para la solución del problema, se
puedo encontrar que en el 91 por ciento de los casos no existió una adecuada
capacidad resolutiva, mientras que en las mujeres sobrevivientes en el 85 por
ciento de los casos si existió una adecuada capacidad. Esto con diferencias
altamente significativas (Tabla 6).
Tabla 6: Relación entre
la capacidad resolutiva del manejo de la paciente y la muerte materna
|
|
|
|
Condición |
Total |
|
|
|
|
Muerte Materna |
Sobreviviente
|
||
|
Capacidad resolutiva del manejo de la paciente |
NO |
Nº |
30 |
5 |
35 |
|
% |
90.9 |
15.2 |
53.0 |
||
|
SI |
Nº |
3 |
28 |
31 |
|
|
% |
9.1 |
80.4 |
47.0 |
||
|
|
Total |
Nº |
33 |
33 |
66 |
|
% |
100.0 |
100.0 |
100.0 |
||
X² = 38,018, p < 0.001
OR = 56
12,223 <> 256.357
En relación con la permanencia en el establecimiento de salud de algún
profesional y la sobrevivencia se pudo encontrar que más sobrevivían si es que
el personal de turno era Médico u Obstetriz, con lo que se deduce al encontrar
diferencias significativas que este personal está relacionado con la
sobrevivencia de las mujeres. Por el contrario cuando no hubo nadie en el
establecimiento la probabilidad de morir era del 20 por ciento (Tabla 7).
Tabla 7: Relación entre
el personal de permanencia en el establecimiento y la muerte materna
|
|
|
|
Condición |
Total |
|
|
|
|
Muerte Materna |
Sobreviviente
|
||
|
Motivos de no acudir al control prenatal |
Médico |
Nº |
14 |
21 |
35 |
|
% |
43.8 |
63.6 |
53.8 |
||
|
Obstetriz |
Nº |
3 |
6 |
9 |
|
|
% |
9.4 |
18.2 |
13.8 |
||
|
Enfermera |
Nº |
1 |
3 |
4 |
|
|
% |
3.1 |
9.1 |
6.2 |
||
|
Técnico |
Nº |
3 |
1 |
4 |
|
|
% |
9.4 |
3.0 |
6.2 |
||
|
Promotor de Salud |
Nº |
1 |
0 |
1 |
|
|
% |
3.1 |
0.0 |
1.5 |
||
|
Otro |
Nº |
3 |
2 |
5 |
|
|
% |
9.4 |
6.1 |
7.7 |
||
|
Nadie |
Nº |
7 |
0 |
7 |
|
|
% |
21.9 |
0.0 |
10.8 |
||
|
|
Total |
Nº |
32 |
33 |
65 |
|
% |
100.0 |
100.0 |
100.0 |
||
X² = 12,588, p < 0.05
Figura 2: Entrevista a mujer sobreviviente (control) de muerte
materna inminente
DISCUSIÓN
En el Perú, la mayoría de gestantes no recibe
atención médica hasta el momento del parto -y algunas veces ni siquiera
entonces-. Según cifras oficiales, más de la mitad de todos los partos en áreas
rurales se lleva a cabo en el hogar de la madre con sólo la asistencia de un
familiar o de una partera local. Asunto en el que el personal de salud debe
poner énfasis ya que es en labor donde se prevendrían casos de muerte materna
(5).
Es así que la muerte materna en la mayoría de
los países de la región es un serio problema de salud pública que está directamente
relacionado con la falta de acceso a información y a los servicios de salud así
como a la ausencia de una adecuada atención durante los periodos de gestación,
parto e inmediatamente después del parto (6).
Respecto a los factores relacionados a los
proveedores de salud y como estos brindan sus servicios a las usuarias, se
valoró la calidad de atención el cual se relaciona directamente con la
mortalidad materna (Tabla 1). Al respecto en el territorio Boliviano existen
grupos de población de elevado riesgo biológico y social, principalmente en
áreas periurbanas de migración y en pueblos originarios dispersos, los que ya
de por si tienen una alta probabilidad de morir, pero a lo que se agrega
grandes disparidades en calidad, especialmente la población es maltratada,
tienen escaso acceso a los servicios y poca utilización de los servicios
formales de salud, en las diferentes localidades y grupos poblacionales (7). En
otro estudio se manifiesta que los factores que pudieron incidir en la muerte
materna evitable, en donde se reporta que la mortalidad estuvo asociada al 17
por ciento de la calidad del recurso humano, independientemente de la
institución que prestó la atención (8).
En relación a las creencias respecto al
riesgo de la atención del parto por parte del sector salud, estas se
relacionaron directamente a la muerte materna (Tabla 2), se puede afirmar que
las creencias negativas o positivas son determinantes para que una gestante
acuda o no a un establecimiento de salud, con lo cual es importante la imagen
que tengan los establecimientos ante la comunidad, y recuperar el prestigio,
para de esta manera incrementar la confianza de las mujeres. Por esto
observamos que las mujeres que tenían creencias negativas, fallecieron y las
que tenían una imagen positiva sobrevivieron, no precisamente por la creencia
sino por la decisión que tomaron en la gravedad de su complicación, así las
mujeres sobrevivientes se atendieron la complicación en un establecimiento y
las que no quedaron en casa, como fue observado.
En relación con los motivos de no acudir al
control prenatal la razón más frecuente tanto en las mujeres fallecidas como en
las sobrevivientes fue la vergüenza, sin encontrarse diferencias significativas
entre estos dos grupos. (Tabla 3), de manera similar los motivos por los cuales
no acuden las mujeres a atenderse el parto a nivel institucional está la
episiotomía para las sobrevivientes y por qué la obligan a desvestirse en el
caso de las mujeres que fallecieron, la distancia y el costo eran
inconvenientes muy poco frecuentes en ambos grupos. Dichas diferencias no
muestran significancia estadística. (Tabla 4). Como se puede observar que
aunque no existan diferencias importantes, los motivos de no acudir a atenderse
el parto o el control del embarazo son manejables, en el primer lugar basta con
reducir o eliminar la episiotomía de la atención del parto, así como cuidar el
pudor de la mujer en el momento de parto, para el CPN, por ejemplo ya que
la vergüenza es el principal motivo de no acudir al mismo, la solución sería
mantener el pudor y la intimidad en los exámenes ginecológicos, y sopesar, si
es bueno hacer el tacto vaginal en cada control, por cuestiones técnicas o
tener a la paciente vigilada y tenga confianza en el servicio de salud así
dejemos de lado o restrinjamos al máximo un procedimiento de incuestionable
utilidad.
Las carencia de visitas domiciliarias no se
relacionaron a la muerte materna, ni tampoco el hecho de realizarlas
previnieron dichas muertes. Esto es corroborado con el trabajo de Rodríguez en
Apurimac (9), quien afirma que las visitas domiciliarias no son de calidad ya
que del total de fallecidas recibieron un total de 13 visitas donde no se
identifico el grado de riesgo de las gestantes. El personal de salud que
realizó visitas domiciliarias fueron la Obstetriz y el médico sin ser esto un
factor de protección contra la muere materna.
En relación al personal que atendió las
complicaciones, se encuentra que más de la mitad de las mismas fueron atendidas
por médicos, sin encontrar diferencias significativas entre las que fallecieron
y las sobrevivientes. (Tabla 5). La gran mayoría (85%) fueron atendidas por un
médico (10).
En las mujeres que fallecieron se no se les
detectó en forma oportuna la patología en casi el 70 por ciento, ya sea por los
familiares, la comunidad o el servicio de salud, por el contrario las mujeres
sobrevivientes tuvieron una detección oportuna de su patología en más de las
tres cuartas partes de los casos, lo que permitió que sobrevivieran. Esto con
diferencias altamente significativas.
En relación a la posibilidad de poder
solucionar el problema en el establecimiento de salud, se puedo observar que el
82 por ciento de las mujeres que fallecieron no fue posible la solución en el
lugar, mientras que el 70 por ciento de las sobrevivientes se les pudo
solucionar el problema en el establecimiento de salud. Esto con diferencias
altamente significativa. Al respecto refiere Hernández (11), que en el caso de
no recibir atención en el primer lugar donde se solicitó como un factor de
riesgo para la muerte materna hospitalaria (RM=6.6).
Un factor directamente relacionado a la
muerte materna es la referencia inoportuna de las pacientes complicadas, al
respeto podemos afirmar que muchas veces se pierde tiempo en el diagnóstico,
ocasionalmente hay demora para que llegue el proveedor de salud, se retrasan
tratando de solucionar complicaciones que no están en capacidad de resolverse
en el nivel que ocurre el hecho, y finalmente por el bajo presupuesto en donde
muchas veces en la sierra se solicita a la familia que asuma con los gastos de
combustible de la ambulancia, lo cual agrava la demora y la muerte materna es
inminente. Resultados similares y coincidentes son reportados por Marufo (8).
La falta de capacidad resolutiva estuvo
directamente relacionada a la muerte materna (Tabla 6), lo cual es corroborado
por Marufo quien afirma que el 17.1 de las muertes son por falla en la atención
médica, siendo otras de las fallas la falta de sangre, suministros,
medicamentos, uso de los servicios y la no referencia o tardía, aunque en menor
proporción. Esto refleja la incapacidad resolutiva de las instituciones de
salud para atender pacientes de alto riesgo y, que ser corregida, podría
disminuir la mortalidad en este grupo de población (8).
Al ser la sobrevivencia relacionada al
personal de turno como el Médico u Obstetriz (Tabla 7), podemos decir que estos
dos tipos de profesionales por su formación y capacidad de atención logran tener
mejores resultados en la salud de las gestantes o parturientas, incluso se
sugiere la mejor capacitación de los técnicos de enfermería, o permitirles
seguir una especialidad técnica de enfermería obstétrica o algo similar, ya que
se observa que en este grupo hay mayor mortalidad que sobrevivencia, en tal
sentido es importante mejorar la competencia técnica de cada proveedor de salud
para el llegar a un establecimiento signifique probabilidad de vivir ante una
complicación.
Como se vio en la regresión logística, las
variables relacionadas a la mortalidad materna son el número de hijos de la
madre, el número de embarazos, el número de hijos nacidos a término, el número
de abortos y el número de hijos vivos. Resultados similares a los nuestros son
reportados en Cuba, en donde puede observarse que tanto para las muertes
maternas directas o indirectas el riesgo de morir recayó en la mujer en su
primer parto con 17 pacientes para 51,5 % en las directas y 7 casos para 53,8 %
en las indirectas. La literatura destaca la multiparidad, pero no excluye la
primípara, sobre todo muy joven (10-14) No se encontraron en sentido general a
mujeres con más de 2 partos que fueron muerte materna en nuestra casuística
(12).
Cervantes también refiere que las causas de
la mortalidad materna reportadas están relacionadas a la paridad mayor de
cuatro hijos(13), de forma similar en la Libertad en el año 2000 la paridad se
encontró en el 59 por ciento de las muertes tenían como antecedente 2 o más
embarazos y un 22% no tuvieron embarazos previos (14).
Otro estudio nos refiere que en cuanto a los
antecedentes obstétricos de las defunciones maternas se encontró que el número
de embarazos osciló entre 1 y 12, promedio 4.1 embarazos; 40% de las mujeres
tuvieron igual o mayor a 5 embarazos, el 14 % de las gestantes fueron
primigestas (8). Vargas, también refiere que los riesgos de mayor relevancia
asociados a la muerte materna son, el número de embarazos (mayor riesgo con
cinco y más embarazos) (10).
Para Benavidez, del equipo técnico del
Proyecto 2000 es complejo reducir la muerte materna debido a que la
intervención es tecnológicamente compleja y requiere de especialistas para
poder ofertar cuidados obstétricos de calidad, los cambios requeridos suponen
una modificación muy grande en la relación entre los servicios y la comunidad,
y al interior de ellos, el número de actores es muy grande y diverso,
incluyendo múltiples organizaciones del Estado y la sociedad civil, la doctrina
unificada recién está en construcción, existiendo puntos de vista todavía
divergentes, la duración requerida para reducir la mortalidad materna a niveles
aceptables es prolongada (15).
Figura 3: Trabajo de campo en Monchacap sobre muerte materna
CONCLUSIÓN
· Los factores del sistema de salud que están
relacionados a la muerte materna en la Libertad son la mala calidad de atención,
el asumir por parte del paciente que en el establecimiento de salud se va a
morir, por que no hubo detección oportuna de las complicaciones, por que el
problema no fue posible solucionarlo en el establecimiento de salud, por que no
existió una referencia oportuna, por que no hubo una adecuada capacidad
resolutiva y se consideró como factor de protección el hecho de haber sido
atendido por un médico o una obstetriz.
· El hecho de atenderse la condición final de
la complicación en el establecimiento de salud se relacionó a la sobrevivencia
de la madre.
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5. Portillo Z. Perú: Parteras, rezos y muerte
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Salud – OMS, Bolivia. Nov 1999. mailto:[email protected].
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desafíos para los próximos años. programa de especialización en epidemiología
de campo – PREC III. setiembre 2000.
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asociados a las muertes maternas en la región de salud Apurímac de 1999 al
2000. PREC.
10. Vargas R. Los factores de riesgo asociados a
la muerte materna en el país entre 1994-1997. Tesis para la Maestría en Salud
Pública de la Universidad de Costa Rica. Costa Rica. 1998.
11. Hernández B, Langer A, Romero M, Chirinos J.
Factores asociados a la muerte materna hospitalaria en el estado de Morelos,
México. Salud Pública Mex 1994; 36:521-528.
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1986-1995. Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso
Medina". Rev Cubana Obstet Ginecol 1998; 24(2):80-5
13. Cervantes R, Watanabe T, Dencori J. Muerte
Materna y Muerte Perinatal en los Hospitales del Perú (1985), Ministerio de
Salud, Organización Panamericana de la Salud, OPS, y Sociedad Peruana de
Ginecología y Obstetricia, Lima, 1988.
14. DISA La Libertad. Estudio de Muerte Materna
en la Libertad. Ministerio de Salud, Perú. 2000.
15. Benavides B. ¿Por qué se reduce tan
lentamente la mortalidad materna en el Perú. Balance y desafíos. Asistencia
Técnica. Proyecto. 2000.
|
Recibido: 02/01/2011 |
Aceptado: 06/02/2011 |
_________________________________________________________________
1. Jefe del
Dpto. de Control del Cáncer. Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas.
Docente Medicina UPAO. Pediatría, Epidemiología.
2. Docente de la
Maestría en Salud Pública de la Universidad Nacional Federico Villareal.
Investigadora de Inppares.
3. Docente de
la Maestría en Epidemiología de la Universidad Nacional Federico Villareal. Investigador de Inppares.